Rheumatoide Arthritis (C-Polyarthritis)

Chronischer Gelenkrheumatismus
(Chronische Polyarthritis)

Der Name "chronisch" bedeutet, daß es sich um eine andauernde Krankheit handelt, deren Entzündung sich selbst unterhält, also nicht ausheilt. Es gibt höchstens sogenannte Schübe mit Verschlimmerungen und auch einmal beschwerdefreie Zeiten. Nur in seltenen Ausnahmefällen verschwindet diese Erkrankung einmal wieder.
Was die Entzündung der Gelenkinnenhaut mit Übergreifen auf Knorpel und Knochen letztlich auslöst, wissen wir nicht. Jedenfalls sind es keine Krankheitserreger, oder sie geben vielleicht höchstens einen Anstoß, damit ein Leiden, das seine Ursache im Körper selbst hat, in Gang kommt. Die Störung liegt also im Patienten selbst, da das "Immunsystem" eine Fehlleistung vollbringt, indem auf sehr kompliziertem Wege, den die Forscher annähernd genau kennen, letztlich Antikörper (Gegenstoffe im Blut) gegen körpereigenes Gewebe, in diesem Falle gegen Gelenkgewebe gebildet werden. Die Antikörperbildung gegen körperfremde Substanzen (vor allem Krankheitserreger) ist ja sehr sinnvoll, nicht aber die Bildung von Antikörpern gegen körpereigene Strukturen. Und da Antikörper immer mit dem Stoff, gegen den sie gebildet werden, reagieren und ihn vernichten wollen, geschieht das auch mit dem körpereigenen Gewebe, in diesem Fall den Gelenken.

Wir kennen heute übrigens auch noch andere "Antikörperkrankheiten" ("Immunkrankheiten") mit der Bildung von Antikörpern gegen die verschiedensten körpereigenen Gewebe und Zellen. Man weiß heute, daß sogenannte "Herde" (Mandeln, Zähne usw.) mit der Entstehung des chronischen Gelenkrheumatismus nichts zu tun haben. Entzündete Mandeln können höchstens einmal dazu beitragen, daß der Körper mit der Erkrankung weniger gut fertig wird. Wir müssen uns im Prinzip damit abfinden, daß der chronische Gelenkrheumatismus plötzlich auftritt, ohne daß wir das irgendwie verhindern können. Der beschriebene krankhafte Vorgang im Gelenk ist ebenfalls eine Entzündung, die von der Gelenkinnenhaut ausgeht und schließlich den Knorpel und Knochen, aber auch Bänder und die Gelenkkapsel, die für die Festigkeit der Gelenke verantwortlich sind, ergreift.

Das Besondere an dieser Entzündung ist, daß sie nicht nur zerstört, sondern auch wuchernde Eigenschaften hat. Letztlich ist aber doch immer die Zerstörung der Gelenkstruktur das Entscheidende für den Krankheitsprozeß. Äußerlich drückt sich die Entzündung zunächst in Schmerzen und Schwellungen der Gelenke aus, aber langsam kommt es dann zu Folgeerscheinungen auf Grund der fortschreitenden Zerstörungen. Wenn neben der Gelenkinnenhaut und dem Knorpel auch schon die Knochenoberfläche teilweise oder ganz zerstört ist, beginnen die sich gegenüberstehenden "Knochenwunden" ähnlich wie ein Knochenbruch zusammenzuheilen, wobei die wuchernde Tendenz noch unterstützend wirkt. Es kommt also zur Versteifung, die in wenig gebrauchten Bewegungsrichtungen beginnt und durch Schonung und Ruhigstellung entscheidend gefördert wird. Nur bewegte Gelenke können ihre Beweglichkeit erhalten. Bei der Besprechung der Behandlung werden wir noch darauf zurückkommen. Es kann aber auch sein, daß Gelenke nur ihre Festigkeit und Belastbarkeit verlieren, weil die "Haltegurte" (Sehnen, Bänder, Kapsel) zerstört sind und die Versteifung nicht oder noch nicht eingetreten ist.

Der Verlauf der Erkrankung ist von Fall zu Fall sehr verschieden. Der Name "Polyarthritis" heißt "Entzündung vieler Gelenke", dennoch beginnen die meisten Erkrankungen an einem Gelenk oder wenigen Gelenken, und dann kann man nicht immer schon entscheiden, ob die Krankheit eine chronische Polyarthritis wird. Manchmal geben besondere Blutbefunde und Begleiterscheinungen Hinweise darauf. Oft verschwinden zu Beginn die Beschwerden auch zwischenzeitlich wieder oder sie treten in einem anderen Gelenk auf, während sie in einem zunächst befallenen wieder verschwinden. Im allgemeinen kommen jedoch im Laufe der Zeit mehr Gelenke dazu, und die Beschwerden werden stärker. Allerdings sind die Stärke der Beschwerden und die Geschwindigkeit des Fortschreitens sehr unterschiedlich. Nur relativ selten werden gleich zu Beginn alle Gelenke sehr stark betroffen, ohne daß es wieder zu einem Nachlassen der Beschwerden kommt.

Manche Gelenke werden seltener von der chronischen Polyarthritis befallen. Das gilt besonders für die Fingerendgelenke der Zeige-, Mittel-, Ring- und Kleinfinger, die selten an der Krankheit beteiligt sind, wahrend die Grund- und Mittelgelenke der Finger und auch das Endgelenk des Daumens sowie auch die Zehengelenke (einschl. "Ballen" = Großzehengrundgelenk) meist betroffen sind. Wirklich alle Gelenke des Körpers sind relativ selten befallen. Man darf aber nur Beschwerden als Gelenkbefall bezeichnen, die wirklich die Gelenke betreffen, also im Gelenk selbst bei Bewegung und manchmal auch in Ruhe weh tun bzw. eine Schwellung um das Gelenk aufweisen. In etwa einem Drittel der Krankheitsfälle sind auch die Gelenke der Halswirbelsäule betroffen.
Ein recht typisches Zeichen für alle entzündlichen Gelenkerkrankungen und besonders für die chronische Polyarthritis ist eine "Morgensteifigkeit" der befallenen Gelenke und besonders der Hand. Diese ausgesprochene Morgensteifigkeit dauert unterschiedlich lang bis zum "Auftauen", das sich durch warmes Wasser meist beschleunigen läßt.
Nun ist die chronische Polyarthritis eine Erkrankung, die nicht nur die Gelenke, sondern auch die Sehnenscheiden betrifft. Hier spielt sich die gleiche zerstörende Entzündung ab, wie an der Gelenkinnenhaut. Man findet also Schwellungen auch über Sehnenscheiden, besonders gut sichtbar am Handrücken und an der Innenseite des Handgelenks, und bei fortschreitender Zerstörung können dann die Sehnen gelegentlich reißen. Das äußert sich dann darin, daß z. B. ein Finger plötzlich nicht mehr gestreckt oder gebeugt werden kann, nicht weil etwa das Gelenk schon versteift wäre, sondern weil die Übertragung der Bewegung auf das betreffende Fingerglied unterbrochen ist. Die Bewegungsunfähigkeit fördert dann natürlich die knöcherne Versteifung. So ein Sehnenriß tritt ganz plötzlich auf, oft nach einem ganz geringfügigen Anstoßen oder auch ohne ersichtlichen Grund, oft über Nacht. Eine baldige Sehnennaht oder -verpflanzung kann hier manchmal noch helfen.

Unterhalb des Handgelenks verläuft ein Nerv, der die Hand vom Daumen bis zum Ringfinger versorgt, und der bei einer chronischen Polyarthritis durch entzündetes wucherndes Gewebe oft gedrückt wird. Das macht dann oft sehr starke Schmerzen in der ganzen Hand, die auch nach oben in den Arm ausstrahlen können und hauptsächlich nachts in Erscheinung treten, so daß der Betroffene dann aufwacht, die Hände reiben und schütteln muß und vielleicht auch unter kaltes oder warmes Wasser hält, was seine Beschwerden dann bessert. Auch Kraft, Gefühl und Beweglichkeit der Hand sind durch diese Nervenschädigung beeinträchtigt. Der Arzt nennt das "Karpaltunnel-Syndrom", weil der betreffende Nerv, der "Medianus-Nerv" heißt, in der Höhlung (Tunnel) der Hand (Karpus), durch die er läuft, geschädigt wird. Ähnliche Erscheinungen können auch an anderen Nerven, wenn auch viel seltener, auftreten. Es muß aber gesagt werden, daß nicht alle Karpaltunnel-Syndrome beim chronischen Gelenkrheumatismus auftreten. Es gibt das gleiche Krankheitsbild auch aus anderen Gründen und manchmal auch ohne ersichtlichen Grund.

Fast immer beim chronischen Gelenkrheumatismus ist die Muskulatur insofern beteiligt, als sie unter Bevorzugung bestimmter Muskelpartien an Substanz verliert und damit schwächer wird. Eine andere mögliche, wenn auch relativ seltene Begleiterscheinung des chronischen Gelenkrheumatismus sind mehr oder weniger große "Rheuma-Knoten" unter der Haut, vorwiegend in Gelenknähe. Diese Knoten werden oft fälschlich für eine Gicht gehalten. Es gibt verschiedenartige Knoten bei den verschiedensten rheumatischen Erkrankungen, und längst nicht jeder Knoten spricht für eine Gicht, aber auch nicht jeder für eine chronische Polyarthritis.
Eine nicht so sehr seltene Beteiligung am Krankheitsgeschehen betrifft die Blutgefäße, und zwar vorwiegend die zuführenden Arterien. Es kann also zu Durchblutungsstörungen kommen, die sich sehr unterschiedlich äußern können, je nachdem, ob große oder kleine Arterien betroffen sind und welche Körperbezirke sie zu versorgen haben. So kann es beispielsweise zu Hauterscheinungen kommen, weil kleine Hautpartien nicht mehr ausreichend ernährt werden.
Auch Nervenschmerzen bei chronischer Polyarthritis sind meist dadurch bedingt, daß die kleinen Blutgefäße, die die Nerven zu ernähren haben, nicht mehr durchgängig sind. Solche Erscheinungen finden sich aber längst nicht bei allen an einer chronischen Polyarthritis Erkrankten. Es gibt auch noch mehr Möglichkeiten an Miterkrankungen von Organen, sie sollen hier jedoch nicht besprochen werden, weil sie selten sind. Es mag genügen, zu wissen, daß es so etwas gibt, dann wird der Patient Verständnis dafür haben, wenn der Arzt ihm eröffnet, daß diese oder jene Erscheinung mit seiner chronischen Polyarthritis zusammenhängt.

Grundzüge der Behandlung
Die moderne Medizin kennt Möglichkeiten, die chronische Polyarthritis mit Medikamenten entscheidend zu beeinflussen. Es muß jedoch ganz eindeutig gesagt werden, daß es mit keinem Medikament gelingt, die Erkrankung vollständig auszuheilen. Die wirksamen Medikamente müssen also ständig genommen werden, sonst kehrt die Krankheit wieder. Auf der anderen Seite können wir auch auf die Medikamente nicht verzichten, denn sie sind durch keine andere Maßnahme (beispielsweise Bäder usw.) zu ersetzen.
Badeinhaltsstoffe haben in früherer Zeit, als man keine anderen Behandlungsmöglichkeiten kannte, eine größere Bedeutung gehabt; da sie durch eine Umstimmung den Körper vielleicht in die Lage versetzen, mit der Erkrankung besser fertig zu werden, der direkte Einfluß auf den Krankheitsvorgang ist jedoch gering. Mooranwendungen werden auf Grund der damit möglichen zu hohen Wärmezufuhr in entzündlich aktiven Fallen oft nicht vertragen. Penizillin, das ja beim Streptokokkenrheumatismus seine Berechtigung hat, ist bei der chronischen Polyarthritis nicht angezeigt, da Streptokokken diese Erkrankung nicht auslösen. Mandeln und Zähne zu opfern, hat im allgemeinen auch keinen Effekt. Nur bei stark entzündeten Mandeln mag einmal der Körper eine verminderte Abwehrfähigkeit haben, so daß nach der Mandeloperation manchmal eine vorübergehende Besserung durch eine verbesserte Abwehrlage, niemals aber eine Heilung, eintritt.

Es gibt Medikamente, die in die Entstehung der Erkrankung, also in die krankhafte Störung der Antikörperbildung oder die Reaktion der Antikörper mit dem Gelenkgewebe eingreifen. Wenn Ihr Arzt also ein solches Medikament gibt, dann wissen Sie, worum es sich handelt. Man wird diese Medikamente nicht mehr einsetzen, wenn die Gelenkzerstörungen zu weit fortgeschritten sind, so daß ein Eingriff in die Krankheitsentstehung nicht mehr oder nur in geringem Maße eine Verbesserung der bestehenden Veränderungen bringen kann. Denn leider ist ein zerstörtes Gelenk nicht wieder aufzubauen. Deshalb kann die ganze Behandlung nur darauf ausgerichtet sein, zu erhalten, und das muß auch der Patient wissen, damit er nicht durch Leichtfertigkeit oder Unterlassung wichtiger Maßnahmen in einen Zustand gerät, der durch nichts wieder gebessert werden kann. Die genannten Mittel, die in die Krankheitsentstehung eingreifen, brauchen längere Zeit bis sie wirken, und wenn man sie nach ihrem Wirkungseintritt wieder weg läßt, dauert es eine Weile, bis sich die Erkrankung wieder verschlechtert. Man muß wissen, daß man erst nach einiger Zeit beurteilen kann, ob ein Medikament bei dem betroffenen Patienten wirkt. Welches der Medikamente man im Einzelfall gibt, richtet sich nach verschiedenen Gesichtspunkten und wird vom Arzt entschieden.

Daneben gibt es Medikamente, die sehr rasch wirken und nach Absetzen rasch ihre Wirkung verlieren, und die nicht in die Krankheitsentstehung eingreifen, sondern am entzündeten Gelenk direkt wirken. Hierzu gehören die Kortisonpräparate und eine Reihe anderer sog. Antirheumatika, die keine Kortisonpräparate sind. Kortison ist wirksamer, aber vor allem in größeren Mengen auch schlechter verträglich oder sogar gefährlich. Deshalb gibt man Kortison nur, wenn man mit den Antirheumatika allein nicht auskommt, und man gibt meist zum Kortison eines der genannten Antirheumatika in ausreichender Menge, um die Kortisondosis so niedrig wie möglich zu halten. Da die Mittel, die in die Krankheitsentstehung eingreifen, längere Zeit bis zum Wirkungseintritt brauchen, gibt man als "Sofortmaßnahme" Kortison und/oder Antirheumatika dazu, die man dann später in niedrigeren Mengen weitergeben oder auch ganz weglassen kann.

Es hängt also sehr vom Einzelfall ab, welches Medikament man in welcher Menge gibt. Es gibt sogenannte Kombinationspräparate, in denen mehrere Medikamente gleichzeitig enthalten sind, die aber vom Rheumatologen nicht geschätzt werden, weil man bei diesen nie beurteilen kann, ob die einzelnen Medikamente in der betreffenden Dosis nötig bzw. ausreichend sind. Das genannte Vorgehen bei der Behandlung ist andererseits der Grund dafür, daß ein Patient, der an einer chronischen Polyarthritis leidet, meist mit mehreren Medikamenten behandelt werden muß, die auch nicht immer so ganz gut vertragen werden. Der Arzt wird deshalb auch oft mehrere Medikamente ausprobieren müssen.

Daneben ist bei dieser Gelenkerkrankung, die zur Bewegungseinschränkung der Gelenke und zur Versteifung neigt, die Bewegungsbehandlung außerordentlich wichtig und wird leider allzu oft vernachlässigt. Auch diese muß ständig, d. h. mindestens einmal täglich, durchgeführt werden. Als Folge der Gelenkzerstörung und der krankhaften Wucherungen neigen die Knochenenden dazu, zusammenzuwachsen, was durch ausreichende Bewegung verhindert werden muß. Schon die geringste Schonung einer Bewegungsrichtung oder eines Bewegungsausmaßes läßt die Bewegungseinschränkung beginnen, die in relativ kurzer Zeit nicht mehr rückgängig zu machen ist. Es ist natürlich unterschiedlich, wie sich die eine oder andere Bewegungseinschränkung auf die Gesamtfunktion auswirkt. Beispielsweise ist eine nicht mehr vollständige Streckung eines Ellbogengelenks nicht so schlimm wie die eines Kniegelenks. Mit einem nicht mehr streckbaren Knie kann man schlecht laufen, und es kommt zu zusätzlichen statischen Auswirkungen, da ja innerhalb des Kniegelenks dann andere Belastungsverhältnisse vorliegen, für die ein Knie nicht gebaut ist, und da somit der Haltapparat (Muskeln und Sehnen) zwangsläufig überbeansprucht wird. Die Verhältnisse liegen bei jedem Gelenk natürlich anders, und auch die jeweilige Inanspruchnahme des Gelenks durch die Belastung im täglichen Leben und im Beruf spielt natürlich eine erhebliche Rolle für die tatsächliche Auswirkung einer Funktionseinschränkung des betreffenden Gelenks.

Insgesamt wird es aber das Ziel sein müssen, die Beweglichkeit eines jeden Gelenks zu erhalten, und das ist nur mit täglicher spezieller Gymnastik möglich, was allerdings viel Überwindung und Konsequenz vom Patienten verlangt.

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