Einleitung

Die rheumatischen Krankheiten, insbesondere die Polyarthritis, gehören wohl zu den bedeutendsten chronischen Erkrankungen. Die einzelnen Krankheitsbilder können bzgl. Entstehung, Verlauf und Behandlung unterschiedlich sein, haben jedoch den Schmerz in Gelenken, Knochen, Muskeln und Nerven und die Funktionseinschränkungen gemeinsam. Vor allem die entzündlichen Formen wie die Polyarthritis und der Morbus Bechterew ziehen den gesamten Bewegungsapparat in Mitleidenschaft und betreffen den Menschen in seinem ganzen Lebensumfeld. Er wird in seiner Selbständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, im privaten, persönlichen und beruflichen Bereich, beeinträchtigt und droht von fremder Hilfe abhängig zu werden. Die Unterschiedlichkeit und Vielfalt der Erscheinungsbilder, die individuelle Ausprägung der Erkrankung und die Auswirkungen auf den Alltag machen eine enge Zusammenarbeit verschiedener medizinischer und paramedizinischer Berufsgruppen notwendig. Neben dem Arzt mit seinen medikamentösen und operativen Maßnahmen sind dort die Physiotherapie und Ergotherapie zu finden. Der Grundsatz ihrer Bemühungen ist, den betroffenen Menschen in seinem Kampf um größtmögliche Selbständigkeit und Unabhängigkeit und gegen eine drohende Invalidität zu unterstützen. Sein Wille zur aktiven Mitarbeit soll gestärkt werden.

Was ist Ergotherapie?

Ergotherapie dient der Erhaltung, Verbesserung oder Kompensation motorischer, seelischer, geistiger und sozialer Fähigkeiten. Sie hat zum Ziel, die Handlungsfähigkeit des Kranken bzw. Behinderten zu erhalten. Ihre Arbeit basiert auf medizinischen und sozialwissenschaftlichen Grundlagen. Neben der Betrachtung und Bewertung der einzelnen Symptome versucht die Ergotherapie, den ganzen Menschen als Teil seines sozialen Umfeldes zu sehen, und ihm bei individuellen Problemlosungen behilflich zu sein. Damit soll das Gleichgewicht zwischen individueller Leistungsfähigkeit und persönlichen Bedürfnissen erhalten bzw. wieder gefunden werden. Sie arbeitet dabei nach einem handlungs- und alltagsorientierten Konzept und nutzt unter anderem handwerkliche, spielerische und geistige Prozesse und lebenspraktische Aktivitäten als therapeutische Maßnahmen. Beratung, Versorgung und Schulung mit Hilfsmitteln und Schienen gehören ebenso zum ergotherapeutischen Konzept.

Grundlagen des Gelenkschutzes

Die Behandlung von Rheumakranken basiert auf den Prinzipien des Gelenkschutzes, wie sie Frau Dr. Merete Brattström aufgestellt hat. Alle Maßnahmen wie z. B. die Schienenversorgung, ein Funktionstraining, die Beratung über Hilfsmittel und das Selbsthilfetraining werden in der Ergotherapie, aber auch in den anderen oben erwähnten Berufsgruppen, nach seinen Regeln durchgeführt.

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Wickelmethode: die Hand wird vom Handgelenk bis zu den PIP-Gelenken zur Stabilisierung und Korrektur der Ulnardeviation vor allem nachts gewickelt.


Aber nur der Betroffene selbst kann einen wirksamen Gelenkschutz praktizieren, da nur er seine täglichen Arbeiten und Belastungen kennt. Es sind die im Alltag auf die Gelenke einwirkenden Kräfte, die üblichen Verrichtungen und Gewohnheiten, die je nach Größe und Ansprüchen kranke und dadurch verletzlich gewordene Gelenkstrukturen mehr oder weniger stark belasten und gefährden. Der Gelenkschutz beruht auf Grundkenntnissen der Gesundheits- und Krankheitslehre und der daraus abzuleitenden gestörten Biomechanik der rheumatisch-entzündlichen Gelenke. Gelenkschutz ist ein ökonomischer Krafteinsatz während der Ruhe oder Arbeit, unter Berücksichtigung der physiologischen Körperhaltung und aktuellen Belastungstoleranzen.

Deshalb muß der Rheumakranke rechtzeitig in gelenkschützenden Maßnahmen unterwiesen werden. Der Gelenkschutz beinhaltet Prinzipien, die in das tägliche Leben aufgenommen und zur Routine gemacht werden müssen. Die Vorbeugung und Bekämpfung schädlicher Einflüsse setzt voraus, daß sich der Betroffene mit seinen Verhaltens- und Handlungsweisen auseinandersetzt und sich ihrer im gewohnten Alltag erst einmal bewußt wird. Dazu muß der Betroffene für gewohnheitsmäßige Fehlbelastungen und kraftverschleißende Bewegungsabläufe sensibilisiert werden. Schon an dieser Stelle setzt die Hilfe des Ergotherapeuten ein mit der nochmaligen Aufklärung und Unterrichtung über das Wesen der Krankheit, den Aufbau eines Gelenkes, dessen Funktionsweise und das pathologisch-rheumatischen Geschehen.

Ziel des Gelenkschutzes ist es:

  • Schmerzen zu lindern
  • Gelenke zu stabilisierendie
  • Durchblutung zu fördern
  • die allgemeine Beweglichkeit zu erhalten
  • Fehlstellungen zu vermeiden bzw. zu vermindern
  • die Kraftübertragung zu verbessern
  • Gelenke zu entlasten

 

Das beinhaltet:

  • die Verwendung von Hilfsmitteln
  • die Verteilung von Belastung und Gewicht (z. B. im Sitzen statt im Stehen arbeiten, Einsatz beider Hände beim Heben, Tragen etc., Verwendung von Griffverdickungen)
  • eine ökonomische Arbeitseinteilung und Einschaltung von genügend Ruhepausen
  • das Tragen von stützenden, lagernden und korrigierenden Schienen


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Einsatz einer Griffverdickung und veränderte Handhabung des Kochlöffels


Therapeutische Ansätze der Ergotherapie bei Rheumakranken

Unterweisung

Die Arbeit des Ergotherapeuten besteht bzgl. des Gelenkschutzes darin, den Rheumakranken anzuleiten, diese Regeln in sein tägliches Leben zu übertragen. Es geht dabei nicht so sehr darum, eine Handlung durch eine andere zu ersetzen, als vielmehr darum, die Art der Dynamik einer Tätigkeit zu andern, von alten Gewohnheiten Abschied zu nehmen und neue Handlungsschemata zu Gewohnheiten werden zu lassen. Dies erfordert Einsicht, innere Bereitschaft zu Auseinandersetzung und Veränderung, viel Zeit und mehrmaliges praktisches Üben anhand von vertrauten Tätigkeiten. Unterstützt werden kann dieser Prozeß durch Bildmaterial, Merkblätter und kleine Broschüren. Der betroffene Mensch soll lernen, Bewegungen und Tätigkeiten aufmerksam durchzuführen und Qualitätsunterschiede festzustellen.

Der Gelenkschutz gilt als ein übergeordnetes Prinzip der Behandlung chronischer Polyarthritis. Erkrankte sollen deshalb bei Beginn der Behandlung zunächst mit den Empfehlungen des Gelenkschutzes vertraut gemacht werden.

Schienenversorgung

Hand- und Fingerschienen werden eingesetzt zwecks

  • Vermeidung bzw. Verminderung von Deformitäten der Gelenke, die mindestens passiv noch korrigierbar sind mit dem Ziel der Funktionsverbesserung, wie z. B. bei der Ulnardeviation (Abweichung der Finger zur Seite) oder Schwanenhalsdeformitäten


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Funktionsschiene zur Korrektur der
Ulnardeviation der Langfinger



  • Stabilisierung eines schmerzhaft eingeschränkten und instabilen Handgelenkes zur verbesserten Kraftübertragung und Schmerzminderung
  • gezielter Bewegungsübungen unter Vermeidung von Achsenabweichungen, z. B. nach Entfernung der Gelenkinnenhaut oder Gelenkimplantat

   

Folgende Schienentypen kommen besonders häufig zur Anwendung:

  • Lagerungsschienen zur partiellen Ruhigstellung, Schmerzminderung, Entlastung akutzündlicher Gelenke, nächtlicher Korrektur von Deformitäten
  • Funktionsverbessernde Schiene gegen die Ulnardeviation der Langfinger, Schwanenhalsdefor mitäten, den Schusterdaumen
  • Stabilisierende Schienen, um Schmerzen zu lindern, Funktionen zu verbessern, Kraftübertragung effektiver zu gestalten.


Aber kaum ein Ziel ist isoliert zu betrachten. So haben Fehlstellungen oft ihre Ursache in der Kompensation weiter proximal liegender Veränderungen. In diesem Sinne müssen Korrekturen von Fehlstellungen, Stabilisierung und Lagerung von Gelenken vorgenommen werden. Druckpunkte sind flächig zu vergrößern, es ist auf eine achsengerechte Gelenkstellung zu achten, angrenzende Gelenke müssen in das gesamte Konzept der Schienenversorgung miteinbezogen werden. Das Material - meist niedrigthermoplastischer Kunststoff - muß hautverträglich und leicht sein. Die entscheidenden Symptome wie Schwellung, Schmerz, Kontrakturen, Deformitäten und Instabilitäten müssen wegweisend für die Entwicklung des Modells und die Anpassung der Schiene sein. Grundsätzlich soll so wenig wie nötig fixiert, aber so gut wie möglich stabilisiert werden. Dazu gehört auch, daß die Schienen nach Möglichkeit nicht ständig getragen werden. Die geschienten Gelenke sollten mehrmals am Tag aktiv oder passiv bewegt werden. Der rheumakranke Mensch sollte seine Schiene allein an- und ablegen können.

Da sowohl die Durchblutung gestört, die Haut empfindlich, der Weichteilmantel als Polster vermindert sein kann und es keine Gewähr für das Ausbleiben von weiteren entzündlichen Schüben gibt, sind regelmäßige Kontrollen und gute Aufklärung notwendig. Und bei aller Wichtigkeit von Funktionsverbesserung und Verminderung von Fehlstellungen ist der psychische und kosmetische Wert einer Schiene für den Betroffenen nicht zu übersehen. Manche lehnen jedes sichtbare, auffällige Zeichen für ihre Krankheit ab und würden nie mit einer Schiene auf die Straße, zur Arbeit oder sogar in ein Restaurant gehen. Sie fürchten die Blicke und Fragen der anderen und versuchen lieber, ohne Schienen zurecht zu kommen. Aber auch das Gegenteil ist möglich.


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Elastische Handgelenksmanschette zur Stabilisierung und Stützung des Handgelenkes


Endlich sieht der Mitmensch, daß man krank, behindert ist, daher vieles nicht mehr kann und Klagen ihren Grund haben. Eine mit elastischer Handgelenksmanschette trotzdem noch anders gehaltene Gabel ist viel akzeptabler, da die Behinderung so eindeutiger erkennbar ist.

Training im lebenspraktischen Bereich und Versorgung mit Hilfsmitteln

Die Befunderhebung bezieht sich auf die momentane häusliche, persönliche und berufliche Situation, erfaßt alle speziellen Krankheits- und Behinderungsmerkmale, die Schmerzsituation und Schwankungen im Tages und Wochenverlauf, und nimmt die Gewohnheiten, Notwendigkeiten und Wünsche des Rheumakranken auf.

Kriterien sind, ob er eine Tätigkeit immer, meistens, manchmal oder nie ausführen kann. Es wird weiter gefragt, ob er sie selbständig, unter Zuhilfenahme von handelsüblichen Haushaltshilfen, von speziellen Hilfsmitteln oder Inanspruchnahme einer anderen Person verrichtet. Bei entsprechenden Übungen, evtl. sogar in der vertrauten häuslichen Umgebung, kann der Therapeut sofort an der richtigen Stelle eingreifen, eine Griffanpassung (Adaptation) oder ein Hilfsmittel anbieten bzw. eine veränderte Handhabung zeigen. Aber es sollte nicht nur beim kurzen Vor- und Nachmachen bleiben, es muß reichlich Trainingsgelegenheit gegeben werden, um sich an neue Situationen, Arbeitshaltungen, Griffe und Abläufe zu gewöhnen. Denn gerade im Bereich der Haushaltsführung spielen Gewohnheiten und überlieferte, althergebrachte Arten der Handhabung eine sehr große Rolle.

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Verwendung eines Spezialmessers mit besonders gestaltetem Griff - achsengerechte Stellung des Handgelenks - verbesserte Kraftübertragung


Deshalb sollte auch jedes Hilfsmittel, jede Änderung im Arbeitsablauf und Arbeitshaltung vorher noch einmal genau auf Notwendigkeit, Praktikabilität und Annehmbarkeit für den Betroffenen überprüft werden. Hilfsmittel selbst sollten klein, leicht, unauffällig, und auch für Familienmitglieder und andere Helfer gut zu handhaben sein - sie sollten außerdem gut und leicht zu reinigen und nicht zu teuer sein. Sie können nämlich durchaus auch zur "Behinderung" werden, wenn z.B. das Auseinandernehmen und die Reinigung einer Haushaltsmaschine zeitaufwendiger bzw. vom Betroffenen gar nicht mehr selbst zu bewältigen sind. Daher sind Tricks in der Handhabung, Ablaufsänderungen und kleine Adaptationen zu bevorzugen. Vor der Neuanschaffung sollte man sich gut beraten lassen.

Funktionstraining nach einer Operation

Ein spezielles Funktionstraining wird meist nach einem akuten Ereignis wie einer Operation durchgeführt. Hier ist dann immer ein genauer Hand-Meßbefund angezeigt, um Ausgangswerte für die Behandlungsplanung und Vergleichswerte für die Behandlungskontrolle zu erhalten. (Bei den anderen ergotherapeutischen Maßnahmen werden in der Regel zu Beginn keine Gelenkmessungen durchgeführt, da sie großen Schwankungen unterliegen, dem Rheumakranken immer wieder sein ganzes Ausmaß der Behinderung vorführen und nur wenig Relevanz für die durchzuführenden Maßnahmen haben.) Denn jetzt kommt es auf gezielte und überprüfbare Verbesserungen der Gelenkbeweglichkeit, der Handkraft und der Greiffunktionen an. Auch sind ganz detaillierte Absprachen mit dem Operateur notwendig, um den genauen Zeitpunkt des Therapiebeginns, das indizierte Übungsausmaß festzulegen und im Laufe der Behandlung immer wieder zu überprüfen.

Unter Beachtung aller Regeln des Gelenkschutzes kommen neben der evtl. Schienung, z.B. zur Lagerung oder stabilisierenden Führung eines operierten Gelenkes, vor allem handwerkliche und spielerische Methoden zum Einsatz. Sie müssen so ausgewählt und bei Bedarf abgewandelt werden, daß Ausweichbewegungen und Achsenabweichungen kaum möglich sind oder bewußt vermieden werden können. Die Material- und Objektauswahl unterliegt den gleichen Grundsätzen. Die Schmerz- und Belastungsgrenzen sollen eingehalten, aber eher unter- als überschritten werden. Es ist auf gute Sitz- und Arbeitshaltung zu achten, Muskelverspannungen sind zu vermeiden und genügend Pausen einzuschalten. Auf jeden Fall sind Tätigkeiten mit überwiegend dynamischer Muskelleistung günstig. Die isotonische Muskelleistung entspricht mehr dem Wesen des Muskels, seine Leistungsfähigkeit ist so größer als bei isometrischer Muskelleistung, und sie entspricht vor allem viel mehr den Grundsätzen des Gelenkschutzes.

Als Methoden lassen sich verschiedene Techniken wie z.B. das Flechten, Weben und Drucken anwenden. Es eignen sich weiter Übungen mit Silikonknete oder verschieden adaptierten Spielen dazu. Zu jeder Behandlungsplanung gehört neben der Befunderhebung eine genaue Analyse der angestrebten Verfahrensweisen, die dann eine gezielte Bestimmung des Objektes in Größe, Höhe etc., der zu verwendenden Materialien, des genauen Arbeitsablaufs und einzusetzender Adaptationen zur Folge haben.
Für den Patienten kann die Freude an der Arbeit, am Erfolg im Vordergrund stehen. Der Therapeut dagegen muß sich ganz auf das Behandlungsziel konzentrieren, also auf die therapeutischen Bedingungen des Behandlungsverlaufs.

Durchführung von Ergotherapie

Ergotherapie wird stationär oder ambulant durchgeführt, Hausbesuche gehören mit dazu. Die Unterweisung in den Gelenkschutzregeln empfiehlt sich als Gruppentherapie durchzuführen, ebenso die dazugehörigen praktischen Übungen. Gerade Rheumakranke lernen oft viel besser voneinander als vom Therapeuten, der ja in der Regel ein nicht betroffener, gesunder Mensch ist. Sie können sich gegenseitig mit vielen praktischen Ratschlagen helfen und sich stützen bei den Schwierigkeiten, die die Bewältigung einer chronischen, fortschreitenden Behinderung mit sich bringt. Zwar wird die Beratung über Hilfsmittel und deren Anpassung sehr individuell vorgenommen, aber auch hierbei können die Erfahrungen anderer Rheumakranker nützlich und hilfreich sein.

Sehr häufig kommt der rheumakranke Mensch ambulant in die Ergotherapie. Stationäre Maßnahmen werden meist in Form einer Kur, zu Beginn einer medikamentösen Basistherapie, bei akuten Schüben oder nach operativen Eingriffen durchgeführt und sind dann zeitlich eher begrenzt.

Da die ergotherapeutischen Maßnahmen vom Grundsatz her eher langfristig, präventiv und begleitend im Lebensalltag konzipiert sind, empfiehlt es sich, das Gelenkschutztraining in einem Wochenrhythmus stattfinden zu lassen, der dem Betroffenen genügend Zeit läßt, das Gehörte zu verarbeiten, sich mit den Inhalten des Gelenkschutzes auseinanderzusetzen und erste Erfahrungen im privaten Umfeld zu sammeln. Bei der Schienenversorgung und meist auch beim postoperativen Funktionstraining handelt es sich um Einzeltherapie, die täglich, mindestens aber mehrmals pro Woche durchgeführt wird.

Verfasser:

Connie Koesling, Ergotherapeutin, Berlin

Es gibt in der ganzen Bundesrepublik niedergelassene Ergotherapeuten. Eine Liste der bestehenden Praxen ist beim DVE - Deutscher Verband der Ergotherapeuten (Adresse siehe Anhang) und seinen Landesverbänden erhältlich.

  • Der Verordnung müssen Art der Therapie (hier Ergotherapie), die Anzahl und Art der Behandlungen (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Hausbesuch) und die Diagnose zu entnehmen sein
  • Vor Beginn müssen Mitglieder der Primär-Kassen ihr Rezept bei ihrer Krankenkasse zur Genehmigung vorlegen.
  • Die verschiedenen Positionen zur Abrechnung beinhalten unterschiedliche Behandlungsmethoden. Jede niedergelassene Ergotherapeutin gibt gerne vor Behandlungsbeginn Auskunft darüber.
  • Im Rahmen der Primär-Kassen können Schienen nur im Rahmen einer Behandlung abgerechnet werden, sie können nicht allein verordnet werden. Bei den Ersatzkrankenkassen des VdAK können Schienen einzeln verordnet und abgerechnet werden.


Der ambulanten Ergotherapie und deren Abrechnung liegen Verträge zwischen dem DVE, den Primärkassen und dem VdAK zu Grunde, die die Länge der Therapieeinheiten, abrechenbare Inhalte, Voraussetzungen des Therapeuten und seiner Praxis regeln.

Wie erhalte ich als Rheumapatient ergotherapeutische Beratung und Behandlung an meinem Wohnort?

Jeder Hausarzt und jeder Facharzt kann Ergotherapie per Rezept verordnen.

Weitere Informationen:

 


Deutsche Rheuma-Liga
Bundesverband e.V.
Rheinallee 69
53173 Bonn
Auflage 1994, 30.000 Exemplare

DVE Deutscher Verband der Ergotherapeuten
Postfach 742208
76303 Karlsbad



und in allen Geschäftsstellen der Landes- und Mitgliedsverbände.

Herausgeber:    

 

Deutsche Rheuma-Liga
Bundesverband e.V.
Rheinallee 69
53173 Bonn
Auflage 1995, 15.000 Exemplare

Gefördert durch die Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung im
Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit

 

Anschriften der Deutschen Rheuma-Liga

Bitte wenden Sie sich an unsere Verbände bzw. örtlichen Arbeitsgemeinschaften und Beratungsstellen in Ihrem Bundesland, wenn Sie eine Information oder einen Rat brauchen oder wenn Sie Mitglied der Deutschen Rheuma-Liga werden wollen. Der Mitgliederbeitrag wird von den Verbänden festgesetzt und schließt in der Regel den Bezug unserer Verbandszeitschrift MOBIL ein.

Adressliste der Deutschen Rheuma-Liga

Ein Adressenverzeichnis aller örtlichen Arbeitsgemeinschaften und Beratungsstellen der Deutschen Rheuma-Liga mit detaillierten Angaben über Kontaktpersonen und Rufnummern erhalten Sie auf Wunsch vom Bundesverband und den Landesgeschäftsstellen.