11. Leitsymptome bei Kollagenosen


Klinik und Diagnostik dieser Krankheitsbilder sind sehr komplex und erfordern eine umfangreichere apparative und Labordiagnostik als die entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen im engeren Sinne. Daher sei zum Studium dieser Erkrankungen auch auf die einschlägigen rheumatologischen Lehrbücher verwiesen.
Fett sind die Leitsymptome und die zur Diagnosestellung besonders relevanten Symptome oder Untersuchungen hervorgehoben


11.1. Kollagenosen

Allgemeinsymptome bei Kollagenosen:

  • Fieber (selten über 38,5°C, of kontinuierlich)
  • Verschlechterung des Allgemeinzustandes,
  • Gewichtsverlust, Arthralgien,
  • Sicca-Symptomatik: Augen- und Mundtrockenheit, vaginale Trockenheit
  • Raynaud-Phänomen: Absterben der Finger in der Kälte, Weißwerden, anschließend Blauverfärbung, danach Rötung (Tricolorenzeichen)

 

11.1.1. Systemischer Lupus Erythematodes

Spezifische Symptome und Befunde:

Haut- und Schleimhautbefunde:

  • Schmetterlingserythem im Gesicht (Abb.11-1)
  • Sonnenempfindlichkeit (Exanthem Stunden bis Tage nach Lichtexposition!)
  • Alopecia areata (Abb. 11-2)
  • Polytope Erytheme
  • Mukosale Ulzera am harten oder weichen Gaumen, meist nicht schmerzhaft

 
Hinweise für Organmanifestation:
Nierenbeteiligung: Hämaturie, Urinschäumen, Urinverfärbung, Beinödeme, Hypertonie (Abb. 11-3; 11-4)
Gelenkbeteiligung:, Arthritiden kleiner und großer Gelenke, Arthralgien (von Myalgien abgrenzen!) (Abb. 11-5)
Pleuritis/Perikarditis (auch anamnestisch): Husten, inspirat. Thoraxschmerz, Dyspnoe
Endokarditis (Libman-Sacks): Sympotome des Klappenfehlers, Strömungsgeräusch (Abb. 11-6)
Neurologische Symptome: periphere Nervenläsionen, Epilepsie, Querschnittsmyelitis, Psychose, kongnitive Leistungsminderung,
Hämatologische Beteiligung: Thrombopenie: Petechien, Blutungen, Anämie: Blässe, Leistungsminderung
Gerinnungsstörungen: Hämorrhagie (Ak. gg. Gerinnungsfaktoren, Thrombopenie), Thrombosen (s. Antiphospholipid-Antikörpersyndrom)

Hinweise für Antiphospholipid-Syndrom (APS):

  • Arterielle Embolien, venöse Thrombosen
  • Apoplexie
  • Schwangerschaftskomplikationen (Aborte nach 10. SS-Woche)
  • Livedo reticularis der Haut (Abb. 11-7)

Diagnose des APS: Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern und Lupus-Antikoagulanz, verlängerte PTT
APS kommt auch ohne SLE vor (primäres APS)!

Weiterführende Diagnostik:
Blutkulturen, Fokussuche
Haut: Ggf. Hautbiopsie (Abb. 11-8)
Gelenke: Röntgen der Gelenke bei Arthralgien: z.A. Erosionen – fehlen i.d.R. bei SLE
Herz:   

  • Blutdruckmessung
  • EKG (Rhythmusstörung, AV-Block, Myokarditiszeichen?, KHK?)
  • Echokardiographie (Erguss, Klappen, Funktion, ggf. Rechtsherzbelastungszeichen)

Lunge:

  • Lungenfunktionsanalyse mit CO-Diffusionskapazität (Lungenfibrose, -beteiligung, -fibroseverlauf?)
  • Röntgen des Thorax (Fibrose, Herzgröße?)
  • Ggf. HR-CT (high resolution-CT): Fibrose, Alveolitis als Aktivitätszeichen bei Fibrose
  • Sonographie der Pleura (Erguss?); dann ggf. bronchoalveoläre Lavage (BAL) zur Bestimmung der Leukozytenzahlen

Niere:

  • Blutdruckmessung
  • Mikroskopische Analyse des frischen Urinsediments (Abb. 11-4)
  • 24-h-Urinsammlung für Kreatinin-Clearance und Proteinurie, ggf. DISC-Elektrophorese zur  qualitativen Einschätzung der Proteinurie
  • Ggf. Nierenbiopsie

Sicca-Symptome:

  • Ggf. Schirmer-Test bei Sicca-Symptom  der Augen
  • Ggf. Lippenbiopsie, Speicheldrüsenszintigraphie bei oraler Sicca-Symptomatik
  • Zentralnervöse Symptome:
  • SPECT des ZNS bei entspr. Klinik, V.a. Phospholipid-AK-Syndrom: Perfusionsausfälle
  • Ggf. NMR des ZNS bei unklaren ZNS-Symptomen: Vaskulitiszeichen?
  • Myalgien: Diagnosestrategie wie bei Dermatomyositis (s.u.)
  • Lymphadenopathie: Ggf. Lymphknotenextirpation bei unklarer Lymphadenopathie


Spezielle Labordiagnostik

  • Blutbild, Differential-BB (Diagnose, Therapiemonitoring)
  • Eisen, Ferritin, Retikulozyten (Anämieabklärung)
  • Ggf. Hämolyseparameter (Bilirubin dir., indir., Haptoglobin, freies Hämoglobin i. Serum, Kälteagglutinine, dir. und indir. Coombs-Test)
  • TSH (begleitende Hashimoto-Thyreoiditis?)
  • ANA, AK gegen extrahierbaren nukleäre Antigene (= ENA) (Abb. 11-9)
  • AK gegen SS-A (Ro), SS-B (La) V.a. bei Sicca
  • AK gegen Sm ( relativ SLE-spezifisch)
  • AK gegen U1-RNP (Mischkollagenose, falls Sm neg.)
  • AK gegen Nukleosomen, gg. Doppelstrang-DNS (wichtigster Antikörper)
  • Phospholipid AK: Cardiolipin-AK, Lupus Antikoagulanz zur Diagnostik,
  • Komplementfaktoren  C3, C4 (zur Aktivitätseinschätzung des SLE)
  • CRP, BSG
  • Bei Myalgien: CK, Myoglobin, Aldolase
  • Bei Raynaud-Phänomen: Hepatitis C, Kryoglobuline, Eiweißelektrophorese, ggf.Immunfixation

 

11.1.2. Systemische Sklerose

Sonderform: CREST-Syndrom (Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen, (E)Ösophagusmotilitätsstörung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien)

Spezifische Symptome und Befunde:
Haut:

Hände:

  • Hautinduration, dadurch Mobilitätshemmnis
  • Sklerodaktylie, Streckdefizit der Finger (Abb. 11-10)
  • Verlust des Hautreliefs der Finger, Schwund der Fingerbeere („Madonnenfinger“)
  • Raynaud-Phänomen (Abb. 11-11)
  • Fingerkuppenrhagaden, -ulzera, bis zu akralen Nekrosen
  • Durchschimmernde Kalkspots oder Kalkspots im Röntgen (Abb. 11-12)
  • Pigmentverschiebungen (Vitiligo)

Gesicht:   

  • Tabaksbeutelmund (Abb. 11-13)
  • verdicktes Zungenbändchen (Abb. 11-14)
  • Teleangiektasien Mikrostomie,
  • eingeschränkte Mimik

Ösophagus/Darm:

  • Schluckstörung,
  • Sodbrennen
  • Obstipation
  • Malassimilationssyndrom

Lunge:

  • Lungenfibrose: Progrediente Belastungsdyspnoe, Hustenreiz, Sklerophonie (endinspiratorisches Knisterrasseln)
  • Pulmonale Hypertonie: Progrediente Belastungsdyspnoe, Gespaltener II. Herzton, Tachykardie, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz

Niere:

  • Urinverfärbung, Urinschäumen (Proteinurie), Hypertonie; Notfall: renale Krise

Gelenke:

  • Arthralgien, selten Arthritiden, Tendinitiden, Krepitation entlang von Sehnenscheiden


Weiterführende Diagnostik je nach Klinik ggf. sinnvoll:

Haut:

  • Kapillarmikroskopie (Abb. 11-15), Hautbiopsie bei unklaren Fällen
  • Gastrointestinum:
  • Breischluck, ggf. Ösophagusmanometrie

Herz:

  • Echokardiographie bes. Rechtsherzbelastung

Lunge:

  • Lungenfunktionsanalyse mit CO-Diffusionskapazität (DCO)
  • HR-CT des Thorax mit Frage nach Lungenfibrose, Alveolitiszeichen (Abb. 11-16)

Niere:

  • Mikroskopische Urinsedimentanalyse, Ggf. 24-Stundenurinsammlung für Kreatininclearnce und Proteinurie, ggf. Nierenbiopsie

Skelettsystem:

  • Röntgen der Hände (Akroosteolyse?)
  • Weichteilverkalkungen

Spezielle Labordiagnostik
ANA
Scl70-Ak (systemische Sklerodermie)
Centromer-B-Antikörper (CREST-Syndrom)

11.1.3. Mischkollagenose (Mixed Connective Tissue Disease, Sharp-Syndrom)

Oft Symptome wie bei SLE und/oder Sklerodermie und/oder Dermato/Polymyositis und oder rheumatoider Arthritis, ANA pos. mit oft hohen Titern für U1-RNP-Ak, i.d.R. Sm-Ak negativ

11.1.4. M. Sjögren, Sjögren-Syndrom (SS)

Primäres SS, bei sekundärem SS zusätzlich Symptome der Grunderkrankung)

Spezifische Symptome und Befunde:

  • Siccasymptome der Augen, des Mundes, vaginal
  • Fremdkörpergefühl in den Augen
  • Ggf. Sehstörungen bei Korneaaffektionen
  • Trockene Nahrung kann nicht geschluckt werden ohne zusätzliches Trinken
  • Vermehrte Karies,
  • Mundwinkelrhagaden, trockene Zunge („Xerostomie“: Abb. 11-17)
  • Speicheldrüsenschwellung (Abb. 11-18, 11-19)
  • Arthralgien, Myalgien


Weiterführende Diagnostik

  • Schirmer-Test: Messung der Tränensekretion mittels Löschpapierstreifen (Abb. 11-20)
  • Lippendrüsenbiopsie: Entnahme einer kleinen Speicheldrüse, Erfassung dichter lymphozytärer Infiltrate
  • Ggf. Speichelquantifizierung (z.B. Saxon-Test)
  • Speicheldrüsenszintigraphie


Spezielle Labordiagnostik:

  • ANA
  • Ak. gegen SS-A, SS-B, Rheumafaktoren
  • Eiweißelektrophorese (typisch polyklonale Ig-Vermehrung)

 

11.1.5. Dermato/Polymyositis

Spezifische Symptome und Befunde:
Muskulatur:
Muskelschwäche, v.a. stammnah. Typisch: Schwäche der Kopfheber, Aufstehen aus der Hocke ohne Aufstützen der Hände nicht möglich, v.a. stammnahe Myalgien
Haut:

  • Haut-/Gesichtserytheme,
  • teils livide Lidverfärbungen („heliotropes Exanthem“) (Abb. 11-21)
  • Rötung im Decolleté-Bereich
  • Raynaud-Phänomen (ggf. Overlap-Syndrom?)
  • Gottronsche Papeln (v.a. über Fingerkuppen) (Abb. 11-22)
  • Hyperkeratosen, Rhagaden der Akren
  • Nagelfalzeinblutungen: Keinig-Zeichen (Abb. 11-23)


Herz:   

  • Rhythmusstörungen,
  • Herzinsuffizienz

Zeichen für Lungenbeteiligung (siehe Abschnitt Sklerodermie)


Weiterführende Diagnostik:
Lungenfunktionsanalyse mit CO-Diffusionskapazität
Elektromyographie
MRT des klinisch am meisten betroffenen Muskelareals
Muskelbiopsie (bei klassischer Klinik und positivem MRT evtl. verzichtbar, v.a. bei Kindern)
Ggf. Hautbiopsie
Ausschluß Paraneoplasie nach erfolgter Diagnose einer Dematomyositis
Spezielle Labordiagnostik
Creatinkinase, Myoglobin i.S.,
ANA:Mit DM/PM assoziierte Auto-Ak:

  • Jo1-Ak, PM-Scl-Ak, Ro-AK, Mi-2-Ak
  • Scl70, CENP-B Ak bei Overlap-Symptomen



Tab. 6:
Vom Symptom zur Diagnose bei Vaskulitiden oder Kollagenosen in alphabetischer Reihenfolge

Leitsymptom

Krankheitsentität

Aborte nach 10. SSWoche

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Adnexitis

Polyarteriitis nodosa

Allergische Diathese

Churg-Strauss-Syndrom

Alopezia areata

Systemischer Lupus Erythematodes

Angina abdominalis

Polyarteriitis nodosa

Apoplexie

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Arthralgien/Arthritiden

unspezifisch

Amaurosis fugax

Arteriitis temporalis

Claudicatio

Riesenzellarteriitis/Takayasu-Arteriitis, Polyarteriitis nodosa

Darmwandeinblutungen

Purpura Schönlein-Henoch

Endokarditis-bedingte Dyspnoe

Systemischer Lupus Erythematodes

Erytheme über den Fingerkuppen

Dermatomyositis

Erythema nodosum

M. Behcet

Gesichtserytheme

Systemischer Lupus Erythematodes, Dermatomyositis

Hautindurationen

Sklerodermie

Hodenschmerzen

Polyarteriitis nodosa

Konjunktivitis

Sjögren-Syndrom, M. Wegener, Kawasaki-Syndrom

livedo

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Madonnenfinger

Sklerodermie

Masseterschmerzen beim Kauen

Polymyalgia rheumatica

Mukosale Ulzera

Systemischer Lupus Erythematodes, M. Behcet

Myalgien

Dermato-, Polymyositis, Polymyalgia rheumatica

Otitis media

M. Wegener

Palmar-/Plantarerythem

Kawasaki-Syndrom

Perikarditis-bedingte Dyspnoe

Systemischer Lupus Erythematodes

Petechien

Systemischer Lupus Erythematodes, leukozytoklastische Vaskulitis

Photosensibilität

Systemischer Lupus Erythematodes

Pleuritis

Systemischer Lupus Erythematodes

Polyneuropathie

Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom

Proteinurie

Allgemein Kollagenosen/Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung

Raynaud-Phänomen

Allgemein Kollagenosen

Rhagaden (z.B. Fingerkuppen)

Sklerodermie

Schläfenkopfschmerzen

Arteriitis temporalis

Sicca-Symptome

M. Sjögren

Sinusitis

M. Wegener

Subglottische Stenose

M. Wegener

Thrombose

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Transitorisch-ischämische Attacke

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Uveitis

M. Behcet



 

Immunsuppressive Therapie bei Kollagenosen und Vaskulitiden

Diese systemisch-entzündlichen Erkrankungen können einen blanden Verlauf haben, jedoch auch eine massive Gefährdung lebenswichtiger Organe nach sich ziehen. Entsprechend muss die Therapie individuell und je nach Symptomausmaß adaptiert werden, jeder Patient ist hier anders, jeder Patient selbst kann jedoch auch unterschiedliche Phasen der Krankheitsaktivität erfahren, so dass die Betreuung dieser Patienten ständig moduliert werden muss und der entsprechenden Situation angepasst werden muss, dies bedarf der fachärztlichen Expertise.

Leider sind nur wenige der etablierten Basistherapeutika konkret für die Therapie von Kollagenosen und Vaskulitiden zugelassen. Das Cyclosporin A hat eine zugelassene Indikation beim nephrotischen Syndrom und der membranösen Glomerulonephritis im Kindes- und Erwachsenenalter im Rahmen von Vaskulitiden und systemischem Lupus erythematodes, das Azathioprin ist zugelassen zur Therapie der Panarteriitis nodosa, des SLE und der Dermato-/Polymyositis, das Chloroquin und Hydroxychloroquin zur Therapie des Lupus, das Cyclophosphamid zur Therapie der Vaskulitiden, des systemischen Lupus erythematodes und der systemischen Sklerose. Als einziger immunmodulierender Antikörper ist das Belimumab (Benlysta) zugelassen zur Therapie des serologisch aktiven und Antikörper-positiven SLE nach Scheitern von Basistherapeutika.

Dennoch gibt es auch „off-label“ sehr gute Daten für einzelne immunmodulierende Medikamente und Basistherapeutika: So ist z. B. das Mycophenolat-Mofetil recht gut etabliert in der Therapie von Vaskulitiden, des SLE, es scheint auch einen antifibrotischen Effekt zu haben in der Therapie der systemischen Sklerose. Das Methotrexat wird häufig eingesetzt im Remissionserhalt bei Vaskulitiden und Kollagenosen, das bestetablierte Basistherapeutikum in der Remissionserhaltung ist das Azathioprin. Der SLE sollte immer mit Hydroxychloroquin behandelt werden zum Remissionserhalt und der Verhinderung von Lupus-Schüben. Es gibt einige wenige Daten zur Effizienz des Leflunomid in der Therapie des Morbus Wegener, bei den anderen Entitäten ist es weniger gut untersucht, ist jedoch eine Therapieoption gerade in der Remissionserhaltung. D-Penicillamin hat man früher häufig für die Therapie der rheumatoiden Arthritis und der systemischen Sklerose angewandt, dieses Medikament wird ähnlich selten eingesetzt wie heutzutage das Gold, das bei Kollagenosen keinen Platz hat.

Unter der Rubrik Immunbiologika gibt es nur wenige kontrollierte Studiendaten, es gibt große positive Studien zu Belimumab, es hat entsprechend seine Zulassung für die Indikation autoantikörperpositiver aktiver systemischer Lupus erythematodes bekommen. Für alle anderen Biologika gibt es zum Teil recht gute Registerdaten (Rituximab), die ein Ansprechen vornehmlich bei den Kollagenosen, hier vor allen beim SLE und bei Morbus Sjögren, bei der Dermato-/Polymyositis versprechen. Es gibt für das Rituximab zwei sehr gut kontrollierte Studien für die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener), die Zulassung wird angestrebt. Das Infliximab wurde bei einigen Patienten mit therapieresistenter SLE-assoziierter Glomerulonephritis getestet mit zum Teil gutem Erfolg, die Therapie war jedoch zum Teil jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, so dass es nur in Händen Erfahrener eingesetzt werden sollte. Studien zum Tocilizumab bei systemischer Sklerose laufen, das Tocilizumab hat ähnlich wie Anti-TNF-Präparate in kleinen Patientenkollektiven ein recht gutes Ansprechen bei Riesenzellarteriitis gezeigt. Dagegen ist das Etanercept in einer großen Studie bei Morbus Wegener letztendlich gescheitert.

Angesichts der Tatsache, dass wir nicht selten therapierefraktäre Fälle bei diesen aggressiven systemischen autoimmunologischen Erkrankungen haben, wird immer wieder die Situation einer wenig etablierten, innovativen „off-label“ Therapie auf uns zukommen. Diese Situation bedarf einer engen Kooperation zwischen Hausarzt, niedergelassenen internistischen Rheumatologen und klinisch gebundenen Rheumatologen sowie Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen.


Quelle:
Kommission studentische Ausbildung der Dt. Gesellschaft für Rheumatologie http://www.dgrh.de/
Autor: Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz