Psoriasisarthritis

Was ist Psoriasisarthritis?

Die Psoriasisarthritis ist eine chronisch-entzündliche Arthritis, die mit einer Psoriasis vulgaris assoziiert ist und zur Gruppe der Spondyloarthritiden gehört. Die Psoriasis vulgaris ist eine entzündliche Hauterkrankung, bei der es bis zu einem Drittel der Patienten zu Gelenkbeschwerden kommen kann. Betroffen sind sowohl die peripheren Gelenke als auch das axiale Skelett. Die Geschlechterverteilung männlich/weiblich ist ausgeglichen. Es besteht insgesamt eine Prävalenz der Psoriasisarthritis von 0,3 - 1 %. Um eine Psoriasisarthritis von einer rheumatoiden Arthritis abzugrenzen, wurde Mitte des letzten Jahrhunderts insbesondere das Fehlen der sog. Rheumafaktoren herangezogen. Bei der Psoriasisarthritis ist die Prävalenz der RF offensichtlich lediglich bei 4 - 5 % der Patienten zu sehen. Weitere Auffälligkeiten der Psoriasisarthritis sind ein buntes Gelenksbefallsmuster (quer oder längs im Strahl, mit Wirbelsäule oder ohne, Monarthritis, Oligo- oder Polyarthritis), die häufig vorhandene Wirbelsäulenbeteiligung sowie typische radiologische Veränderungen. Oftmals lässt sich zudem das HLA B27-Gen nachweisen. Wie bereits erwähnt, kann die Entzündung bei der Psoriasisarthritis verschiedene muskuloskelettale Strukturen betreffen, inkl. das Achsenskelett, die peripheren Gelenke, die Sehnenansätze, die Sehnenscheiden sowie den Gelenkknorpel mit der beteiligten Knochenstruktur. Die Ausprägung der Erkrankung sowie das Befallsmuster können von Patient zu Patient sehr stark variieren. Es kann z.B. zum Auftreten einer symmetrischen Polyarthritis, einer asymmetrischen Oligoarthritis, einer Spondylitis, einer Arthritis mutilans oder zum transversalen Befall der DIP-Gelenke oder auch zum Auftreten einer Daktylitis kommen. Auch diese Symptome treten von Patient zu Patient in unterschiedlicher Intensität auf. Als Ursache der Erkrankung werden einerseits die entsprechende genetische Voraussetzungen sowie der zusätzliche Einfluss von Umweltfaktoren angenommen. Bzgl. der Umweltfaktoren werden Traumata sowie Infekte diskutiert.

Wie wird die Diagnose einer Psoriasisarthritis gestellt?

Um eine Psoriasisarthritis zu diagnostizieren wurden von der CASPAR-Studiengruppe die sog. CASPAR-Kriterien zur Klassifikation der Psoriasisarthritis erarbeitet. Diese CASPAR-Kriterien wurden im Jahre 2006 in „Arthritis and Rheumatism“ veröffentlicht.
Die Klassifikationskriterien der PSA sind erfüllt bei Vorliegen einer entzündlichen muskuloskelettalen Erkrankung (Gelenke, Wirbelsäule, Sehnen/Sehnenansatz) und einem zusätzlichen Score von ? 3 Punkten:

1.Nachweis einer Psoriasis

  • Bestehende Psoriasis

(2 Punkte)

  • Anamnestisch bekannte Psoriasis 

(1 Punkt)

  • Positive Familienanamnese für Psoriasis (erst- oder zweitgradige Verwandtschaft)

(1 Punkt)

  • Positive Familienanamnese für Psoriasis (erst- oder zweitgradige Verwandtschaft)

(1 Punkt)

2.Psoriatische Nagelbeteiligung

(1 Punkt)

  • Tüpfelung, Onycholyse, Hyperkeratose

3.RF = negativ

(1 Punkt)


4.Daktylitis

  • Bestehende Daktylitis (Finger oder Zeh)

(1 Punkt)

  • Anamnestisch Daktylitis

(1 Punkt)

5. Radiologische Zeichen einer gelenknahen Knochenneubildung

(1 Punkt)

    

Die CASPAR-Kriterien resultieren in einer 99 %-igen Spezifität und 92 %-igen Sensitivität für das Vorliegen einer Psoriasisarthritis.

Letztendlich sollte nun noch auf die klinischen Besonderheiten eingegangen werden, um eine Psoriasisarthritis von anderen Spondyloarthritiden abzugrenzen. Typisch für eine Psoriasisarthritis ist eben insbesondere das Befallsmuster mit dem

  • Befall der DIP-Gelenke (in der Regel bei Nagelpsoriasis)
  • Der Arthritis mutilans
  • Die asymmetrische Oligoarthritis
  • Die symmetrische Polyarthritis
  • Die Spondyloarthritis


Sollte eine dieser Besonderheiten vorliegen, muss prinzipiell an das Vorliegen einer Psoriasisarthritis gedacht werden, auch wenn bisher u.U. bei dem Patienten keine Psoriasis vulgaris diagnostiziert wurde. Klinisch imponiert typischerweise eine periphere Entzündung mit Schmerzen und Schwellungen sowie Steifigkeitsgefühl. Oftmals liegen diese Symptome bei Patienten mit Psoriasisarthritis jedoch in geringer Ausprägung oder mit lediglich wenig klinischen Beschwerden vor. Zudem ist häufig ist der Beginn oligoarthritisch, was die Diagnosestellung insbesondere initial erschwert. Bei Auftreten von Beschwerden an der Wirbelsäule kommt es häufig zum Auftreten einer asymmetrischen Sakroiliitis mit dem Vorliegen des typischen entzündlichen Rückenschmerzes. Auch in der Wirbelsäule sind die apophysealen Gelenke eher asymmetrisch betroffen, radiologisch kommt es zur Bildung von Parasyndesmophyten.

Im Rahmen einer Psoriasisarthritis können zudem noch weitere extraartikuläre Manifestationen auftreten. Typisch sind die Tendovaginitis und die Enthesitis. Im Weiteren kann es zum Auftreten von Augenentzündungen, wie Iridozyklitis und Konjunktivitis kommen. Gastrointestinale Beschwerden kommen eher als unspezifische Colitis vor. Häufig kann es zudem zu Herzproblemen im Sinne einer Aortenklappenbeteiligung sowie zu einem erhöhtem kardiovaskulären Risiko kommen. Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko liegt in der Regel in einer metabolischen Störung begründet, wie z.B. der Hyperlipidämie, der Hyperurikämie oder aber in den sog. Lifestyle-Faktoren, wie Übergewicht und Rauchen.

Zur Diagnosestellung werden außer der klinischen Symptomatik noch apparativ-diagnostische Untersuchungen hinzugenommen.

  • Im Röntgen zeigen sich beispielsweise typische radiologische Veränderungen im Bereich der peripheren Gelenke (Pencil-in-cup-Phänomen), Erosionen, osteophytäre Proliferationen, Ankylosen sowie auch im axialen Skelett (Spondylitis, Sakroiliitis sowie Bildung von Parasyndesmophyten).
  • Die Gelenksonographie kann herangezogen werden, um beispielsweise Synovitiden, Bursitiden, Arthritiden und erosive Veränderungen zu erfassen. Zudem kann mittels Power-Doppler u.U. der Nachweis einer Hypervaskularisierung als indirektes Entzündungszeichen erbracht werden.
  • Die Kernspintomographie wird häufig zur Früherkennung erosiver Veränderungen herangezogen, zudem kann insbesondere auch eine Sakroiliitis hiermit frühzeitig festgestellt werden.
  • Der Vorteil der Szintigraphie liegt darin, dass durch diese Untersuchung im Prinzip das gesamte Skelettsystem abgebildet werden kann und entzündliche Veränderungen erfasst werden können.
  • Die konventionelle Computertomographie, die PET-Untersuchung sowie die HR-CT-Untersuchung stellen zum jetzigen Zeitpunkt in der Praxis eine eher selten angewendete Untersuchungsmethode dar.

 

Die Therapie der Psoriasisarthritis?

Aufgrund der extrem unterschiedlichen Ausprägung der Psoriasisarthritis muss letztendlich eine Therapieentscheidung in Abhängigkeit der Krankheitsaktivität sowie auch der individuellen Voraussetzungen und der aktuellen Lebensplanung in Zusammenarbeit mit dem Patienten festgelegt werden. Das Therapiekonzept muss dann auch immer wieder unter Zuhilfenahme sog. Krankheitsaktivitäts-Scores überprüft werden. Die Therapie der Psoriasis vulgaris erfolgt in der Regel durch den Dermatologen. Die Therapie der Psoriasisarthritis hängt wie bereits oben erwähnt sehr stark von der Ausprägung der Erkrankung ab.

NSAR
Zur Verfügung stehen insbesondere die nichtsteroidalen Antirheumatika, welche in der Regel bei den meisten der Psoriasisarthritis-Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzsymptomen eingesetzt werden. Der Einsatz erfolgt entweder alleine oder aber in Kombination mit anderen therapeutischen Optionen. Häufig müssen auch verschiedene NSAR versucht werden, um das Maximum an Wirkung und Verträglichkeit zu erzielen. Die NSAR werden sowohl bei der peripheren als auch bei der axialen Beteiligung eingesetzt.

Kortikosteroide

Kortikosteroide können entweder lokal in das Gelenk instilliert werden oder aber auch bei einer Enthesitis oder Tenosynovitis injiziert werden. Im Hinblick auf eine systemische Kortikosteroidtherapie sollte auch weiterhin zurückhaltend agiert werden, da unter der Reduktion häufig eine deutliche Verschlechterung der Haut auftreten kann. Vorübergehend kann allerdings die Therapie mit systemischen Kortikosteroiden im Hinblick auf mögliche Gelenkschwellungen sehr effektiv sein.

Traditionelle DMARDS
Weiterhin werden in der Regel zunächst bei der Psoriasisarthritis auch die traditionellen DMARDS eingesetzt. Hierzu gehören Methotrexat, Sulfasalazin, Cyclosporin A sowie Leflunomid. Je nach Ausprägung der Erkrankung muss dann in Absprache mit dem Patienten auf das passende Basismedikament zurückgegriffen werden. Allerdings gilt zu beachten, dass die Datenlage leider für die axiale Beteiligung, insbesondere für das MTX, keine klinische Beschwerdebesserung gezeigt hat.

Biologika-Therapie:

Sollte es durch den Einsatz konventioneller DMARDS nicht zu einer zufriedenstellenden Besserung der klinischen Symptomatik kommen, kann auf die sog. TNF-Alpha-Hemmer zurückgegriffen werden. Hier stehen mittlerweile mehrere TNF-Alpha-Hemmer zur Verfügung. Zugelassen zur Behandlung der Psoriasisarthritis sind mittlerweile Etanercept, Infliximab, Adalimumab und Golimumab. Hier muss dann auch in Absprache mit dem Patienten und im Hinblick auf die klinische Symptomatik auf das passende Therapeutikum zurückgegriffen werden.

Zudem sollte auch nicht vergessen werden, dass die Durchführung regelmäßiger physiotherapeutischer Übungen in Eigenregie sowie in intermittierender Supervision von großer Wichtigkeit sind.


Grundlagen für den Artikel:
Primer on the Rheumatic Disease, 13. Ausgabe, John H. Klippel, John H. Stone, Leslie J. Crofford, Patience H. Withe sind die Herausgeber. Kapitel 8 zur Psoriasisarthritis, von Dafna D. Gladman, MD, Christopher Richlin, MD und  Philip J. Mease, MD

Taylor W. et al., Classification criteria for psoriatic arthritis: Development of new criteria from a large international study. Arthritis rheum. 2006; 54 (8: 2665-73)

Qualitätssicherung in der Rheumatologie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 2. Auflage, Kapitel der Psoriasisarthritis



Dr. med. Nina Wysocki
Praxis für Rheumatologie und Klinische Immunologie
69120 Heidelberg