Die Rheumatoide Arthritis

 

Zusammenfassung

Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA) sollte dann erwogen werden, wenn Patienten nicht nur Gelenkschmerzen, sondern auch Arthritissymptome wie Schwellung, Rötung, nächtliche Beschwerdedominanz und Morgensteifigkeit > 30 Minuten klagen. Falls Handgelenke oder MCP- bzw. PIP-Gelenke symmetrisch befallen sind, wird eine RA nochmals wahrscheinlicher. Serologisch empfiehlt sich die Bestimmung der Rheumafaktoren und anti-Citrullin-Antikörper (CCP), die für sich alleine jedoch nicht Diagnose-beweisend sind. Nach Diagnosestellung sollte die Therapie zügig begonnen werden, hier sind physiotherapeu-tische Maßnahmen, Schmerztherapeutika, Corticosteroide und Basistherapeutika (vornehmlich Methotrexat) zu rekrutieren. Spätestens nach Scheitern zweier Basistherapeutika sollten Biologika (TNF-alpha-Blocker, Interleukin6-Rezeptor-Antikörper, B-Zell-spezifisches Biologikum oder eher T-Zell-fokussiertes Biologikum). Ziel der Therapie muss es sein, dass der Patient in Beschwerdefrei¬heit mit möglichst geringer Immunsuppression behandelt werden kann, der Progress der Erkrankung (Erosivitäts-Score im Röntgenbild) aufgehalten wird sowie Langzeitfolgen wie Herzinfarkt, Lymphome, Schlaganfälle verhindert werden.

Einleitung:

Die rheumatoide Arthritis (RA) oder im deutschen Sprachgebrauch chronische Polyarthritis (der Terminus primär chronische Polyarthritis wird nicht mehr verwendet) ist eine der häufigsten systemisch-entzündlichen Autoimmunerkrankungen des Menschen. Die Prävalenz beträgt in der Gesamtbevölkerung 1%, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die RA ist eine Erkrankung mit zunehmender Inzidenz im höheren Alter, so dass die Prävalenz bei Frauen über 75 Jahre bis zu 3% betragen kann. Untherapiert führt die RA in aller Regel zu einer Destruktion der Gelenke mit konsekutiver Immobilität und Schwerbehinderung, mit adäquater Therapie ist die Prognose jedoch sehr gut. Dies betrifft wahrscheinlich auch die erhöhte Mortalität vornehmlich durch kardiovaskuläre Ereignisse oder Infektionen. In epidemiologischen Studien konnten jetzt bereits gezeigt werden, dass eine suffiziente Therapie die Mortalität signifikant reduzieren kann. Die Frühdiagnose ist zur Verhinderung von Spätfolgen wichtig, angesichts der Komplexität der Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie sollten die Patienten mit einer chronischen Polyarthritis durch einen internistischen Rheumatologen geführt werden.

Diagnosestellung:

Die RA manifestiert sich zunächst als Arthritis. Das führende Symptom einer Gelenkentzündung ist der Schmerz, die Spezifität einer Arthralgie als Zeichen einer Gelenkentzündung ist jedoch sehr niedrig. Somit müssen neben dem Schmerz einige andere Kriterien einer Arthritis erfüllt sein wie Rötung, Schwellung, Funktionsminderung, Überwärmung, nächtliches Beschwerdemaximum mit Morgensteifigkeit über einen Zeitraum von länger als 30 Minuten. Erst mit einem Großteil dieser Symptome kann ein Gelenkschmerz als arthritscher Symptomenkomplex definiert werden (Abb. 1). Liegt eine Polyarthritis, d. h. eine Gelenkentzündung von mind. vier Gelenken vor, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer RA. Typisch für die RA ist eine Polyarthritis mit symmetrischem Befall der MCP- und PIP-Gelenke, der Handgelenke und MTP-Gelenke. Sind diese Eingangskriterien erfüllt, bleibt als mögliche Differenzialdiagnose noch die Psoriasisarthritis, die im Gegensatz zu RA häufig keine erhöhten serologischen Entzündungsparameter aufweist, bei der eine Psoriasis der Nägel, der Haut beim Patient gesehen wird oder bei erst- bzw. zweitgradigem Verwandten anamnestisch vorliegt und/oder im Röntgenbild der Hände typische Zeichen wie Periost- oder Nagelkranzappositionen auffallen. Im Gegensatz dazu sind die radiologischen Zeichen einer RA durch erosive Substanzdefekte ohne appositionelles Knochenwachstum gekennzeichnet (Abb. 2), dies fällt oft zuerst am MTPV auf, somit sollten immer auch die Füße geröntgt werden. Ist eine Psoriasis weder anamnestisch noch klinisch noch radiologisch zu diskutieren, kann dann eine RA diagnostiziert werden. Die Diagnose einer RA wird zusätzlich erleichtert, sollten die vom American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) neu konzipierten Klassifikationskriterien einer RA erfüllt sein (Tabelle 1). Hier sei nochmals betont, dass die Diagnose einer RA nicht vom Erfüllen dieser Klassifikationskriterien abhängt, dennoch sind die neu formulierten Klassifikationskriterien so sensitiv, dass eine RA auch in früher Form die Kriterien erfüllen wird. Die erhöhte Sensitivität geht jedoch zu Lasten der Spezifität, manchmal kann die Differenzierung zwischen früher Psoriasisarthritis und RA erst im Verlauf gelingen.

Mit der Verdachtsdiagnose auf eine RA wird man serologisch die Entzündungsparameter wie CRP oder BKS, den Rheumafaktor und den CCP-Antikörper bestimmen. Des Weiteren gehören zur Grunddiagnostik Röntgenaufnahmen der Hände und Füße in zwei Ebenen, um eine frühe Erosivität zu belegen bzw. auszuschließen.

Es sei betont, dass jede Form der Arthritis unabhängig von der Klassifikation als RA behandelt werden muss, so dass auch bei Nichterfüllen von Diagnosekriterien einer bestimmten entzündlich-rheumatischen Erkrankung eine suffiziente immunsuppressive Therapie eingeleitet werden muss, auch wenn man sich hier dann nicht an den Leitlinien der Fachgesellschaft orientieren kann.

Prognose:

In den letzten Jahren wurden große Anstrengungen unternommen, prognostische Faktoren in Richtung einer personalisierten Medizin bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu etablieren und definieren, die meisten Anstrengungen wurden hier bei der RA unternommen. Unzweifelhaft ist ein früher radiologisch erosiver Verlauf, die Positivität für Rheumafaktoren und/oder CCP-Antikörper, ein hohes initiales CRP/eine stark beschleunigte BKS und das weibliche Geschlecht mit einer schlechten Prognose assoziiert. Ob diese Faktoren alleine als Grundlage für eine aggressivere Therapie genügen, ist unklar. Immerhin hat ein Konsensuspapier führender europäischer und amerikanischer Rheumatologen dies empfohlen [6], ohne dass dies durch strategische Therapiestudien so untermauert werden konnte.

Therapie:

Die Therapie jeglicher chronisch-entzündlicher Erkrankung betrifft immer das gesamte Immunsystem und muss somit durch einen mit diesen Erkrankungen und systemisch-immunsuppressiven Therapieformen vertrauten Internisten geleitet werden. Die Therapie zielt darauf hin, mit möglichst geringer Immunsuppression (Steroide langfristig max. 5 mg/Tag) die Lebensqualität des Patienten zu optimieren, den ungestörten Schlaf zu ermöglichen mit keiner oder nur sehr geringer Morgensteifigkeit der Gelenke, einen Progress der Erkrankung gerade in Form neuer knöcherner Erosionen zu verhindern und die volle und ungestörte Mobilität des Patienten zu erhalten. Strategische Therapiestudien haben sich an dem Disease Activity Score 28 (DAS28) orientiert, hier gilt als Remission ein Zielwert von <2,6, strengere Studienstrategien empfehlen eine Reduktion des DAS28 unter 2. Der DAS28 sollte somit bei jeder Visite erhoben und dokumentiert werden [2, 5]. Die Therapie sollte möglichst früh begonnen werden, möglichst innerhalb der ersten 3 Monate nach Symptombeginn [6].

Die Behandlung der RA bemüht 5 Therapiemodalitäten: die Physiotherapie, die Schmerztherapie (hier vor allem über nichtsteroidale Antirheumatika; NSAR), die Kortikosteroidtherapie, die Basistherapie mit konventionellen Medikamenten, die Basistherapie mit Biologika.

Die Physiotherapie kann nur unter optimierter antientzündlicher Therapie und analgetischer Therapie seinen optimalen Nutzen entfalten, so dass diese Therapiemodalitäten nicht für sich alleine greifen werden, sondern im Konzert einen optimierten Therapieerfolg versprechen. Bei polyarthritischen und sehr aggressiven Formen sollte die Initialtherapie gerade unter Hinsicht einer Optimierung der Physiotherapie unter stationären Bedingungen eingeleitet werden, dies am besten in einem Team von Mitarbeitern, die mit diesen arthritischen Krankheitsformen vertraut sind.

Die Schmerztherapie wird primär nichtsteroidale Antirheumatika einsetzen, da sie auch einen, wenn auch geringeren, antientzündlichen Effekt aufweisen. Hier gilt es, die Nebenwirkungen zu beachten mit einer erhöhten Inzidenz atherogener Ereignisse wie Herzinfarkte und Schlaganfälle (dies gilt für alle NSAR, vielleicht mit Ausnahme des Naproxens), einer verminderten Nierenfunktion, Steigerung des Blutdrucks sowie ödematöser Wassereinlagerungen. Mit Ausnahme vielleicht mancher Spondyloarthritiden genügt die NSAR-Therapie alleine jedoch bei der RA nicht, die o. g. Ziele zu erreichen, da der antiinflammatorischer Effekt an den peripheren Gelenken zu gering ist.

Gerade um schnell einen antientzündlichen Effekt erzielen zu können, sind Kortikosteroide immer noch ein sehr wichtiger Bestandteil jeglicher antientzündlicher Therapie. Das Dosisregime variiert hier von Zentrum zu Zentrum erheblich, die übliche Initialdosis beträgt 0,5 mg/kg mit wöchentlichen Reduktionsschritten, schließlich sollte zunächst bis zum Erzielen des optimalen Therapieerfolges eine Erhaltungstherapie mit 5 mg/Tag beibehalten werden. Mit den Steroiden muss immer eine Osteoporoseprophylaxe initiiert werden mit Calcium und Vitamin D. Kortikosteroide ziehen eine ganze Reihe von Nebenwirkungen nach sich und leiden somit unter einer schlechten Reputation in der Bevölkerung, so dass es oft keine unerhebliche Mühe kostet, die Patienten von der Einnahme dieser Medikamentengruppe zu überzeugen: Appetitsteigerung, ödematöse Einlagerungen, Fettumverteilung, diabetogene Stoffwechsellage, Hypertonus, Psychosen, Akne, Unruhezustände sind nur eine kleine Auswahl der möglichen Nebenwirkungen, dennoch überwiegt der Benefit der Steroide die Nebenwirkungen bei Weitem. Schließlich sind die Kortikosteroide die einzige Medikamentengruppe, die schnell einen antientzündlichen Effekt ausübt, so dass auf sie zumindest initial nicht verzichtet werden kann.

Es existiert eine Reihe von Basistherapeutika, die auch für die Therapie der RA zugelassen sind: Methotrexat, Leflunomid, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Cyclosporin A, Azathioprin, parenterales und intravenöses Gold, D-Penicillamin und Cyclophosphamid. Das orale Gold sowie das D-Penicillamin werden praktisch heute nicht mehr verwendet, das parenterale Gold nur noch von einzelnen Zentren. Cyclophosphamid ist lediglich den aggessiven RA-Verläufen mit Vaskulitis vorbehalten.
Das am meisten verschriebene und meist primär eingesetzte Basistherapeutikum weltweit ist das Methotrexat, eher bevorzugt die parenterale Gabe, die meist besser vertragen wird und in zumindest einer Vergleichstudie auch effizienter wirkt [1]. Die übliche Eingangsdosis beträgt 15 mg subkutan 1 x wöchentlich, etwa 24 Stunden danach sollten 5 mg Folsäure oral eingenommen werden, ebenfalls 1 x/Woche. Für alle Basistherapeutika gilt, dass die Wirkung erst 6-10 Wochen nach Beginn der Therapie eintreten wird, in dieser Phase ist die überlappende Steroidtherapie in mittelhoher Dosis gerade aus diesem Grunde nötig. Die übliche Leflunomid-Dosis beträgt 20 mg oral/Tag, das Hydroxychloroquin wird mit 2 x 200 mg (falls Körpergewicht >65 kg) dosiert, das Cyclosporin A initial etwa 2,5 mg/kg und Tag, aufgeteilt auf zwei Dosierungen, das Sulfasalazin wird wöchentlich aufdosiert bis zur Einnahme von vier Tabletten à 500 mg/Tag, das Azathioprin wird eingesetzt mit 150 mg/Tag (max. 2 mg/kg; keine Komedikation mit Allopurinol!). In der Regel wird zunächst mit einer Monotherapie eines Basistherapeutikums begonnen.
Die weitere Therapie richtet sich nach dem Erreichen der o. g. Therapieziele. In der Regel erfolgt die erste Evaluation des Patienten nach frühestens 6, in der Regel 12 Wochen. Sollten die Therapieziele nicht erreicht sein, können die Steroide in ihrer Dosierung nochmals erhöht werden und die Basistherapie modifiziert werden, entweder durch den Wechsel auf ein anderes Basistherapeutikum und/oder die Zugabe eines weiteren Basistherapeutikum (zum Methotrexat) oder die Dosissteigerung des Basistherapeutikums. Die optimale Strategie ist hier oft noch sehr traditionell geprägt und variiert von Zentrum zu Zentrum, tatsächlich existieren keine randomisierten prospektiven kontrollierten Studien, die helfen, das optimale Procedere festzulegen. Informationsblätter für Arzt und Patient zum Gebrauch und zum Sicherheitsprogramm, wie es von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie empfohlen wird, können über die Homepage der DGRh (http://dgrh.de/therapieueberwachen.html) abgerufen werden, hier sind auch hilfreiche Informationsblätter für den Patienten gespeichert. Sollten trotz der oben und unten genannten Therapie einzelner Gelenke weiterhin arthritisch entzündet sein, kann die lokale intraartikuläre Steroidtherapie hilfreich sein. Dies ist in der Regel initial bei der RA zu vermeiden, da definitionsgemäß viele Gelenke befallen sein werden. Gelegentlich kommt es jedoch vor, dass trotz optimierter Therapie ein Gelenk entzündet „übrig“ bleibt, hier bietet sich die lokale Therapie als sehr sichere und effiziente Therapieform an.

Wann Biologika eingesetzt werden müssen, ist ebenfalls umstritten. Einzelne strategische Therapiestudien lassen vermuten, dass der Früheinsatz eines Biologikums (hier vornehmlich TNF-Alpha-Blocker getestet) vielleicht eine gewisse kurzfristige Überlegenheit über das o. g. konservative Vorgehen aufweisen [4] (OPTIMA Studie: MTX versus Adalimumab + MTX als Ersttherapie), dennoch ließ sich dies nicht durchgehend untermauern, so dass in der Regel weltweit erst nach Scheitern zweier konventioneller Basistherapeutika mit einem Biologikum begonnen werden sollte. Ein Konsensbericht europäischer und amerikanischer Rheumatologen empfiehlt, bereits nach dem ersten Basistherapeutikum bei Vorhandensein von Risikofaktoren wie frühe Erosivität, hochpositiver Rheumafaktor/CCP-Antikörper und hohes CRP mit einem Biologikum zu beginnen [6], wenngleich diese Empfehlung nicht durch Studien zu untermauern ist. Zugelassen zur Primärtherapie nach MTX-Versagen sind die TNF-Alpha-Blocker Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab, das CTLA4-Ig-Fusionsprotein Abatacept sowie der IL6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab. Zugelassen als Zweitbiologikum ist der CD20-Antikörper Rituximab. Vor Beginn jeglicher Biologikatherapie muss eine Serologie auf Hepatitis B und Hepatitis C, ein Tuberkulose-Screening (TNF-Alpha-Release-Essay, Röntgen-Thorax mit Frage nach Altspezifika) eine virale Hepatitis oder eine stattgehabte Tuberkulose ausschließen. Sollte sich ein Anhalt ergeben für eine noch aktive Hepatitis B, muss parallel mit Beginn der Basistherapie antiviral therapiert werden, vor Beginn einer Biologika-Therapie muss bei Verdacht auf eine stattgehabte Tuberkulose eine Isoniazid/Vitamin B6-Therapie begonnen werden, diese Therapie muss gemäß den Leitlinien der Fachgesellschaft über 9 Monate durchgehalten werden, erst 4 Wochen nach Beginn der Isoniazid-Therapie kann dann die Behandlung mit dem Biologikum begonnen werden. Der physiologische Interleukin-1-Rezeptorantagonist Kineret ist für die Therapie der RA zugelassen, wenngleich die Studien belegen, dass die Effizienz dieses Medikaments bei der Therapie dieser Erkrankung der Wirksamkeit anderer Biologika unterlegen ist. Dies ließ sich auch durch die Verwendung von hochaffinen Interleukin-1-Antikörpern bestätigen, so dass die IL1-Blockade kein vordergründiges Therapieprinzip in der Behandlung der RA zu sein scheint.

Die übliche Dosis des Infliximab beträgt initial 3-5 mg/kg, die Infusionen werden an Woche 0, 2, 6 und dann alle 8 Wochen veranlasst. Das Etanercept wird 2 x 25 oder 1 x 50 mg wöchentlich subkutan injiziert, das Adalimumab mit 40 mg alle 2 Wochen, das Golimumab mit 50 mg alle 4 Wochen, das Certulizumab wird nach einer initialen Aufsättigungstherapie mit 400 mg subkutan alle 2 Wochen ab der 4. Injektion auf 200 mg zweiwöchentlich reduziert. Das Tozilicumab wird gewichtsadaptiert mit etwa 8 mg/kg dosiert, das Rituximab ist in der Rheumatologie festgelegt auf eine Infusion von 1 g an Woche 0 und 2, Wiederholung alle 6 Monate (einzelne Nachbeobachtungen implizieren, dass bei gutem Ansprechen die Dosis auf 2 x 500 mg reduziert werden kann), das Abatacept wird dosiert mit 10 mg/kg (maximal 1000 mg), initial Woche 0, 2, 4, dann vierwöchentlich. Seit Ende 2012 ist auch die subcutane Applikation des Abatacepts zugelassen.

Mit diesen Therapiemodalitäten gelingt es bei der großen Mehrheit der RA-Patienten, aber immer noch nicht bei allen Patienten, langfristige Folgen der Erkrankung selbst (Knochen- und Gelenkdestruktionen, Schwerbehinderung und Immobilität) sowie Komorbiditäten wie Herzinfarkte, Schlaganfälle, Tumore zu verhindern. Dies ist gerade bei den Patienten unter Biologikatherapie jedoch mit sehr hohen Kosten verbunden, sozioökonomische Studien belegen jedoch, dass die Kosten volkswirtschaftlich durch den Benefit aufgewogen werden.

Gerade bei nicht sehr schnell ansprechender Arthritis oder bei therapieresistenter Tenovaginitis ist die operative Therapie immer noch eine wichtige Option, die Kommunikation des internistischen Rheumatologen mit dem rheumatologisch erfahrenen und versierten Orthopäden ist für einen optimierten Therapieerfolg und die Verhinderung z. B. von Sehnenrupturen und Langzeitschäden wichtig. In den meisten größeren Zentren ist ein gemeinsames Diskussionsforum, z. B. im Rheumazentrum etabliert. Signaltransduktionsinhibitoren wie das Tofacitinib als JAK-Inhibitor [3] nähren die Hoffnung, dass durch eine gezielte Blockade einer immunologischen Signaltransduktionskaskade über oral verfügbare Medikamente selektiver bestimmte immunkompetente Zellen gehemmt werden, ohne eine generelle Immunsuppression zu vermitteln.

Andersartige Therapiemodalitäten:

Sollten einzelne Gelenke sich durch die o. g. Therapie nicht in ihrer arthritischen Aktivität kontrollieren lassen, ist die operative Sanierung mit Synovektomie anzustreben. Gerade bei großen Gelenken hat sich als Alternative die Radiosynoviorthese in Einzellfällen bewährt, diese sollte gerade bei großen Gelenken zweimal durchgeführt werden, vielleicht auch erst nach der operativen Synovektomie.

Nachsorge:

Wie oben erwähnt sollten die Patienten mit RA zu Beginn ihrer Erkrankung und nach Beginn der Therapie spätestens alle 12 Wochen gesehen werden. Hier gilt es immer wieder zu erfragen, ob die o. g. Therapieziele erfüllt sind (möglichst niedrige begleitende Steroidtherapie (langfristig max. 5 mg), Wohlbefinden des Patienten, Erhalt der vollen Mobilität, guter nächtlicher Schlaf, möglichst geringe Morgensteifigkeit (<30 Minuten), ein DAS28 <2,6, besser < 2,0). Sollte dies nicht erreicht sein und/oder sollte eine weiterhin ablaufende Entzündung konstatiert werden (sensitiv z. B. in Gelenksonographie mit hochfrequenten Schallköpfen für die kleinen Gelenke, MRT-Untersuchung), muss die antientzündliche Therapie angeglichen werden. Jährliche Röntgenaufnahmen der Hände und Füße müssen belegen, dass die Krankheit trotz gut kontrollierter Entzündung nicht voranschreitet, hier scheint es bei machen Patienten zu einer Entkopplung der erosiven und knocheninvadierenden Prozesse und der Kontrolle der systemischen Entzündung zu kommen, so dass die Röntgenaufnahmen auch bei vermeintlich guter Kontrolle der Entzündungsreaktion eine Pflicht sind. Darüber hinaus muss die Infektsituation hinterfragt werden, bei häufigen Infekten, gerade bei häufiger Antibiotikapflicht, ist eine Reduktion der immunsuppressiven Stringenz zu hinterfragen. Schließlich müssen die Langzeitfolgen wie Herzinfarkte, Schlaganfälle oder hämatologische Erkrankungen (vornehmlich das Non-Hodgkin-Lymphom) durch eine optimale Kontrolle der Entzündung verhindert werden. Zur optimierten Führung des Patienten gehört die Aufklärung über diese Risiken, die immer wieder verpflichtende Mahnung, atherogene Risikofaktoren zu beenden oder einzudämmen (Nikotinabusus, arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie), denn mit der chronischen Entzündung, mit der möglicherweise persistierenden CRP-Erhöhung, mit der chronischen Einnahme der NSAR kommen weitere etablierte Risikofaktoren für Herzinfarkte oder Schlaganfälle im Rahmen der RA hinzu. Spezifische Langzeitfolgen der Basistherapie und/oder Biologikatherapie wie Organschädigungen innerer Organe (Niere, Leber, Herz) gilt es zu hinterfragen Gerade unter TNF-Alpha-Blocker-Therapie werden einige Fälle berichtet mit einer Verschlechterung einer bereits vorher bestehenden Herzinsuffizienz. Bei neuem Auftreten von Gewichtsverlust, Nachtschweiß oder subfebrilen Temperaturen sind Infektionen oder hämatologische Erkrankungen wie das NHL auszuschließen. Diese etablierten Arbeitsanweisungen belegen, dass es sich bei der RA, aber auch bei allen chronisch-entzündlichen Erkrankungen um komplexe, systemische internistische Erkrankungen handelt.

Gelenkbeteiligung

Punkte

1 mittleres/großes Gelenk

0

2-10 mittlere/große Gelenke

1

1-3 kleine Gelenke (Handgelenk ist kleines Gelenk)

2

4-10 kleine Gelenke

3

>10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk)

5

Serologie

 

Rheumafaktor und CCP Ak negativ

0

Rheumafaktor und/oder CCP Ak niedrig titrig pos. (<3x der Norm)

2

Rheumafaktor und CCP Ak hoch positiv (>3x der Norm)

3

Dauer der Synovitis

 

< 6 Wochen

0

> 6 Wochen

1

Entzündungsparameter

 

CRP und BKS normal

0

CRP und/oder BKS erhöht

1

Tabelle 1: ACR/EULAR Kriterien zur Klassifikation einer RA Die Erkrankung kann als RA klassifiziert werden, falls mindestens 6 Punkte erzielt werden.




 
Abbildung 1
Arthritis: Schwellung, Rötung, Überwärmung, Funktionsminderung, Schmerz

 
Abbildung 2
Erosiver Verlauf einer RA: Substanzdefekte ohne Knochenapposition, Gelenkspaltverschmälerung

Literatur

1. Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, et al. (2008). Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 58:73-81
2. Felson DT, Smolen JS, Wells G et al. (2011). American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 70: 404-413
3. Kremer JM, Cohen S, Wilkinson BE,et al. (2011). A Phase 2B dose-ranging study of the oral JAK inhibitor tofacitinib (CP-690,550) versus placebo in combination with background methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate response to methotrexate alone. Arthritis Rheum [Epub ahead of print]
4. Moreland LW, O’Dell JR, Paulus HE et al. (2009). TEAR: treatment of early aggressive rheumatoid arthritis: a randomised, double-blind, 2-year trial comparing immediate triple-DMARD versus MTX plus Etanercept to step-up from initial MTX monotherapy. Arthritis Rheum 60 (Suppl.):772 (Abstrakt)
5. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ et al. (2010). Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 69:631-637
6: Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC et al. (2010). EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Ann Rheum Dis 69:964-975

Auszug aus Artikel Lorenz HM, erschienen in Der Orthopäde, Springer Verlag 2012
Der Orthopäde 2012, 41(7): 514-519