Spondyloarthritiden

Synonyme: Seronegative Spondarthritiden; seronegative Spondylarthropathien, Spondylarthritiden, Spondarthritiden

Definition: unter den Spondyloarthritiden werden eine Gruppe von Erkrankungen zusammen gefasst, welche gemeinsame Merkmale des Sakroiliitis-Spondylitis-Arthritis-Syndroms, der familiären Häufung und der Assoziation mit dem genetischen Marker HLA-B27 aufweisen und sich gegenüber der chronischen Polyarthritis durch das Fehlen von Rheumafaktoren und Rheumaknoten abgrenzen. (DGRh)

Die Krankheitsformen dieser Gruppe haben folgende Gemeinsamkeiten:

  • klinische Symptome sowie evtl. radiologische Befunde an den Sakroiliakalgelenken (Sakroiliitis) und der Wirbelsäule (Syndesmophyten, Spondylitis),
  • meist asymmetrischer Befall der Gelenke, besonders der unteren Extremitäten,
  • entzündliche Veränderungen an Insertionen von Ligamenten und Sehnen (Enthesiopathien, Enthesitiden),
  • Befall von Haut, Mund- oder Genitalschleimhaut, Konjunktiven oder Iris,
  • vermehrtes Vorkommen des HLA-B27-Gewebsantigens sowie dieser Erkrankungen unter Verwandten ersten Grades,
  • Fehlen von Rheumaknoten,
  • Fehlen charakteristischer Laborbefunde (Rheumafaktoren)


Folgende Erkrankungen werden zu den Spondyloarthritiden gezählt:

  • Spondylitis ankylosans
  • psoriasisassoziierte Arthropathien mit Achselskelettbefall,
  • intestinale Arthropathien bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Morbus Whipple,
  • SAPHO-Syndrom (Akronym aus Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostose, Osteitis), hier besteht allerdings keine ausgeprägte HLA-B27-Assoziation,
  • juvenile Oligoarthritis Typ 2 (wegen des häufigen Übergangs in eine Syondylitis ankylosans)
  • infektreaktive Arthritiden.
  • Erkrankungen, die aufgrund der Symptome als Spondyloarthritis klassifiziert werden, sich jedoch nicht einer der oben genannten Diagnosen zuordnen lassen, werden als
  • undifferenzierte Spondyloarthritis bezeichnet.



Klassifikationskriterien

ASAS-Klassifikation für die axiale Spondyloarthritis (Assessment of Spondyloarthritis International Society)

a) Chronischer Rückenschmerz länger als 3 Monate bestehend,
b) Alter <45 Jahren bei Beginn der Rückenschmerzen
und
Nachweis einer Sakroiliitis in der Bildgebung (aktive Entzündung in der MRT oder definitive Sakroiliitis im Röntgenbild gemäß den modifizierten New York-Kriterien) plus mindestens ein SpA-Parameter
oder
a), b) und positives HLA-B27 plus mindestens 2 SpA-Parameter

SpA-Parameter:

  • Entzündlicher Rückenschmerz
  • Periphere Arthritis
  • Enthesitis (Ferse)
  • Uveitis
  • Psoriasis
  • M. Crohn/Colitis ulcerosa
  • Daktylitis
  • Gutes Ansprechen auf NSAR
  • Positive Familienanamnese für SpA
  • Positives HLA-B27
  • CRP-Erhöhung


Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes:

  • Beginn der Rückenschmerzen vor dem 40. Lebensjahr,
  • schleichender Beginn,
  • seit mindestens 3 Monaten anhaltend,
  • Morgensteifigkeit,
  • Besserung der Schmerzen durch Bewegung
  • (mindestens 4 Kriterien müssen erfüllt sein)

 

weitere wichtige Aspekte:

  • schmerzbedingtes morgendliches Erwachen, Akzentuierung der Symptomatik auch nach längeren Ruhephasen,
  • vor allem in die dorsalen Oberschenkel ausstrahlender Schmerz,
  • Fehlen neurologischer Symptome.


Extraskelettale diagnostisch entscheidende Krankheitssymptome:

1. Gastrointestinaltrakt: bei Spondyloarthritiden zeigt sich ein breites Spektrum an gastrointestinalen Symptomen. Diese erstrecken sich von nur diskreten asymptomatischen makroskopischen und mikroskopischen Veränderungen der Kolonschleimhaut und des terminalen Ileums bei undifferenzierten Spondyloarthritiden bis hin zu den typischen Darmsymptomen bei Morbus Crohn (schleimig-eitrige, selten blutige Diarrhoe, anale Abszesse und Analfisteln, Pseudoappendizitis), Colitis ulcerosa (blutige Diarrhoe, Tenesmen) und Morbus Whipple (voluminöse Fettstühle, Malabsorptionssyndrom).

2. Urogenitaltrakt: Urogenitalsymptome wie Urethritis, Prostatitis oder Cervicitis können auf die den Spondyloarthritiden zugehörige sexuell akquirierte reaktive Arthritis hinweisen.

3. Haut und Schleimhäute: neben der Psoriasis vulgaris, der Pustulosis plantaris et palmaris und dem Erythema nodosum treten selten auch vaskulitische Veränderungen auf.

4. Sonstige viszerale Beteiligungen: selten treten kardiale Manifestationen wie Aorteninsuffizienz, Myokarditis, Perikarditis, AV-Überleitungsstörungen, unspezifische Begleithepatitiden, Myositis und Amyloidose auf.



ASAS-Empfehlungen zur Therapie mit TNF-Antagonisten bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis, inkl. Ankylosierender Spondylitis


Bedingungen:

 

Diagnose

modifizierte NY-Kriterien oder ASAS-Kriterien für axiale SpA

Krankheitsaktivität

  >4 Wochen, BASDAI >4(0-10 Punkte) und positive Expertenmeinung

Therapieversagen  

  • alle Patienten 

Mind. 2 NSAR (Max.-Dosis), mind. 4 Wochen

  • axiale Erkrankung

kein Therapieversuch mit DMARDs notwendig

  • periphere Arthritis

lokale Steroidinjektion, falls möglich
Ein therapeutischer DMARD-Versuch, vorzugsweise Sulfasalazin

  •  Enthesitis

  geeignete lokale Behandlung

Kontraindikationen

Hinweis auf jährlich erneuerte Konsensus-Statements für Biologika

Krankheitserfassung

ASAS core set for daily practice und BASDAI

Erfassung des Therapieansprechens

50% Verbesserung im BASDAI oder absolute Verbesserung um 2 (0-10 Punkte)
und positive Expertenmeinung,
frühestens nach 12 Wochen




Dr. Maria Anna Meier
Internistin/Rheumatologin
Schwerpunktpraxis Rheumatologie Heidelberg