Leitsymptome bei Vaskulitiden


Allgemeinsymptome für sämtliche systemischen Vaskulitiden:

  • Fieber, AZ-Verschlechterung, Müdigkeit,
  • Arthralgien, Myalgien, Gewichtsverlust
  • Symptome einer Mononeuritis multiplex bzw. Polyneuropathie
  • Parallele Funktionsbeeinträchtigung mehrerer Organsysteme
  • Ggf. Lymphadenopathie
  • Vaskulitische Hauterscheinungen:
  • Purpura,
  • Pyoderma gangränosum,
  • subcutane Knoten
  • akrale Nekrosen u.a.m.

 

11.2.1. Purpura Schönlein-Henoch (leukozytoklastische Vaskulitis)

Spezifische Symptome und Befunde
Haut:   

  • Palpable Purpura, nicht abblassend unter Glasspateldruck (Abb. 11-24)
  • Hämorrhagische Ulzera v.a. der unteren Extremität

Darm: Einblutungen, Blutige Diarrhoe, Darmkoliken, Angina abdominalis
Gelenke: Mono-/Oligoarthritis
Nieren: Hämaturie, Proteinurie, Oedeme, Hypertonie
Neurologie: Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen
Herz: Angina pectoris

Weiterführende Diagnostik
Hautbiopsie:

  • Nachweis einer leukozytoklastischen Vaskulitis (bei Kindern mit typischem Verlauf verzichtbar)
  • Mikroskopische Untersuchung des Urinsediments
  • 24-h-Urin auf Proteinurie, Kreatininclearance, ggf. Nierenbiopsie
  • EKG,  Echokardiographie
  • Hämoccult, bei unklaren Fällen Coloskopie


Spezielle Labordiagnostik:

  • ANA, p/c-ANCA, MPO- und PR3-Elisa
  • Ggf. Anti-Basalmembran-Ak
  • ASL, anti-RNase
  • Hepatitis C, Kryoglobuline, ggf. Viskosität, Eiweißelektrophorese, Immunfixation

 

11.2.2. Granulomatose mit Polyangiitis (M. Wegener)

Spezifische Symptome und Befunde:
Beteiligung der Nasennebenhöhlen:

  • Blutiger Schnupfen, ausgeprägte Borkenbildung, Schwere Sinusitiden
  • Otitis media
  • Komplikationen: Ulcera/Nekrose des Nasenknorpels („Sattelnase“: Abb. 11-25),
  • Orbitabeteiligung, Schwerhörigkeit
  • Augenbeteiligung: Konjunktivitis, Episkleritis, teils destruierende intra- oder retroorbitale Granulome (Abb. 11-26)

Lunge:

  • Therapierefraktäre Bronchitis,
  • inspiratorische Dyspnoe (z.B. subglottische Stenose)
  • Pulmonale Granulome
  • Hämoptysen
  • Lungenfibrose

Hautbeteiligung:

  • Purpura
  • Pyoderma gangränosum
  • akrale Nekrosen

Nierenbeteiligung: Hypertonie, Oedeme, Hämaturie, Proteinurie, Niereninsuffizienz
Neurologie:

  • Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen
  • seltener Hirnnervenläsionen


Labordiagnostik: Nachweis hochspezifischer Antikörper gegen Proteinase 3 in Granulozyten (cytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Cytoplasma-Antikörper, cANCA im ELISA) (Abb. 11-27)
Weiterführende Diagnostik:

  • Urinsedimentanalyse
  • 24-h-Sammelurin auf Kreatininclearance, Proteinurie
  • Ggf. Nierenbiopsie
  • HNO-Konsil mit Inspektion nasal, Pharynx/Larynx, ggf. hier gute Biopsiemöglichkeit
  • CT/NMR der Nasennebenhöhlen
  • Ophthalmolgisches Konsil, ggf. Conjunktivalbiopsie
  • Röntgen Thorax, ggf. HR-CT der Lunge,
  • ggf. Bronchoskopie mit Bronchialschleimhautbiopsie


Spezielle Labordiagnostik

  • ANA, c/pANCA (Immunfluoreszenz und MPO- oder PR3-ELISA)
  • Bei pulmorenalem Syndrom auch anti-Basalmembran-Ak
  • Nasenschleimhautabstrich mit Fragen nach Staphylokokkenbefall, dann ggf. Eradikation zur Rezidivprophylaxe

 

11.2.3. eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Vaskulitis)

Spezifische Symptome und Befunde

  • Allergische Diathese, Asthma bronchiale
  • Erytheme, oft juckend
  • Sinusitis
  • Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen

Lunge:

  • Zeichen des Asthma: Giemen, Brummen, verlängertes Exspirium
  • Zeichen der pulmonalen Infiltrate: Dyspnoe, Hämoptysen, ggf. Klopfschalldämpfung, Knisterrasseln
  • Herzinsuffizienzzeichen
  • Blutige Diarrhoe


Weiterführende Diagnostik

  • EKG Echokardiographie
  • Röntgen Thorax, HR-CT der Lunge, Lungenfunktionsdiagnostik inkl. CO-Diffusionskapazität
  • Ggf .Bronchoskopie mit Biopsie
  • HNO-Konsil (Sinusitis, Biopsie?)
  • Ggf. Nierenbiopsie
  • Ggf. Haut-, Schleimhautbiopsie
  • Spezielle Labordiagnostik
  • ANA, c/pANCA (Immunfluoreszenz und MPO- oder PR3-ELISA)
  • Immunglobuline quant., ggf. IgE (gerade bei PNP-Symptomen), IgE-haltige Immunkomplexe

 

11.2.4. Polyarteriitis nodosa (kein Nierenbefall)

DD: mikroskopische Polyangiitis (oft pANCA-positiv), hier auch Nierenbefall möglich

spezifische Symptome und Befunde

  • Diffuse postprandiale Schmerzen (angina abdominalis), Koliken, teils blutige Diarrhoe
  • Hautbeteiligung: Livedo reticularis, Hautulzerationen, subcutane Knoten
  • Mononeuritis multiplex: Polyneuropathie, periphere Lähmungen
  • Hodenschmerzen, Adnexitis
  • Angina pectoris


Weiterführende Diagnostik:

  • Angiographie (Aneurysmata?) Ggf. Dopplersonographie
  • Falls möglich, bioptische Sicherung der Vaskulitis: Hautbiopsie, Nervenbiopsie (N. suralis)
  • Seitenvergleichende RR-Messung
  • Echokardiographie, EKG
  • Röntgen Thorax
  • Neurologische Diagnostik: Nervenleitgeschwindigkeit, EMG
  • 24-h-Urinsammlung, mikroskopische Urinanalyse
  • ggf. Nierenbiopsie
  • Sonographie des Abdomen (Leber, Milz, Darmwand)


Spezielle Labordiagnostik:

Wie Churg-Strauss-Syndrom. Panarteriitis nodosa i.d.R. ohne spezifische Autoantikörper!
Zusätzlich: Hepatitis B (of mit Panartiitis nodosa vergesellschaftet)

11.2.5. Morbus Behcet

Spezifische Symptome und Befunde:
Haut: Orale und genitale Ulzera (Abb. 11-28), Erythema nodosum, Pyodermien
Lunge: Hämoptysen
Auge: Uveitis anterior, Hypopyon-Uveitis
Blutige Diarrhoe
ZNS-Symptome (selten, ZNS-Vaskulitis)

Weiterführende Diagnostik:

  • Ophthalmologisches Konsil
  • Dermatologisches Konsil, ggf. Hautbiopsie
  • Pathergie-Test: Papelbildung nach intracutaner Injektion von NaCl
  • Röntgen der Gelenke
  • NMR des ZNS
  • Echokardiographie, EKG
  • Bronchoskopie, ggf. Bronchialbiopsie
  • Coloskopie


Spezielle Labordiagnostik
Siehe Churg-Strauss-Syndrom. M. Behcet hat keine spezifischen Autoantikörper!

11.2.6. Arteriitis temporalis (M.Horton)/Polymyalgia rheumatica/Riesenzellarteriitis

Häufigste und wichtigste Vaskulitisform!
Anamnese Alter i.d.R. >60 Jahre
Spezifische Symptome und Befunde:
Polymyalgia rheumatica und Artiitis temporalis:

  • Akuter Beginn seitengleicher symmetrischer stammnaher Myalgien,
  • teils mit Muskelschwäche. Keine Muskelatrophie
  • Morgensteifigkeit
  • Druckschmerz der stammnahen Muskulatur
  • Arthritis (Mon-, Oligoarthritis, große Gelenke): „late-onset Rheumatoide Arthritis“ (LORA)
  • Depression
  • In der Regel schnelle Besserung auf Steroide


Bei Arteriitis temporalis ggf. zusätzlich

  • messerstichartige Schläfenkopfschmerzen, berührungsempfindliche Kopfhaut
  • Schmerzen im Masseterbereich beim Kauen
  • Teils Knoten/Schwellung und Druckschmerz im Verlauf der A. temporalis (Abb. 11-29)
  • Amaurosis fugax


CAVE: Bei unerkannter/unbehandelter Arteriitis temporalis droht die akute und i.d.R. irreversible Erblindung!
10% Befall der großen extrakraniellen Gefäße gerade des Aortenbogens: hier ggf. Claudicatio-Symptome inkl. Angina pectoris (cave Dissekat!)

Weiterführende Diagnostik

  • Dopplersonographie der Schläfenarterien
  • Temporalisbiopsie (auch noch bis 7 Tage nach Beginn der Steroidtherapie möglich)
  • Diagnostischer Steroidtherapieversuch nach Ausschluß anderer Ursachen
  • Ophthalmologisches Konsil
  • Seitenvergleichende RR—Messung
  • Ggf. EMG
  • Ggf. PET der Aortenbogengefäße


Spezielle Labordiagnostik:
Siehe Churg-Strauss-Syndrom. Es existieren keine spezifischen Autoantikörper!
Meist starke Erhöhung von BSG und CRP!

11.2.7. Takayasu-Arteriitis

Anamnese Alter i.d.R. <40 Jahre
Spezifische Symptome und Befunde:

  • Sehr vielgestaltiges Krankheitsbild, durch langsame Ausbildung der
  • Gefäßverschlüsse mit Kollateralenbildung oft lange Anamnese
  • Armschwere bei Überkopfarbeiten, dann ggf. auch Kribbelpar-, hypästhesien
  • Interskapuläre Schwere der Schulterregion
  • Pulslosigkeit einer Extremität,
  • Blutdruckdifferenzen zwischen rechts und links von mehr als 20 mm Hg.
  • Schwindel, Sehstörungen (bei Befall der Carotiden), Subclavian-Steal-Syndrom:
  • Schwindel und Fallneigung bei Arbeiten mit den Armen.
  • Angina pectoris, andere kardiopulmonale Symptome (bei Befall der Aortenklappe)
  • Strömungsgeräusche der großen Gefäße des Aortenbogens


Weiterführende Diagnostik:

  • RR-Messung mit Oberschenkelmanschette!, seitenvergleichende RR-Messung
  • Dopplersonographie (Dreischichtung der Gefäßwand?)
  • bei Hypertonie Angiographie z.A. einer Nierenarterienstenose (zu 30% mitbefallen!)
  • NMR-Angiographie des Aortenbogens oder high-resolution-Dopplersonographie der Aortenwand (Abb. 11-30)
  • EKG, Echokardiographie, ggf. Koronarangiographie
  • Spezielle Labordiagnostik

Keine Spezifischen Laborbefunde, keine spezifischen Autoantikörper!

11.2.8. Kawasaki-Syndrom (Mukokutanes Lymphknotensyndrom)

Anamnese: Kinder
Allgemeinsymptome
Fieber > 40oC > 5 Tage, Erbrechen, AZ-Verschlechterung, Müdigkeit
Spezifische Symptome

  • Haut: Hautschuppung, Palmar/Plantarerythem, Polymorphes Stammerythem (Abb.  11-31),
  • Konjunktivitis Enanthem, Erdbeerzunge
  • Abdominelle Schmerzen, ggf. bis zum Ileus
  • Herzinfarkt
  • Cervikale Lymphadenopathie
  • Gelenkschmerzen

Weiterführende Diagnostik:

  • EKG (Herzinfarktausschluß)
  • Echokardiographie (Aneurysmata?)
  • Ggf. Angiographie z.B. der Koronarien
  • Coloskopie
  • Laborchemie: CRP in der Regel deutlich erhöht
  • Oft ANCA pos.
  • Ggf. anti-Endothelzell-AK pos.
  • Immunkomplexe


Tab. 6: Vom Symptom zur Diagnose bei Vaskulitiden oder Kollagenosen in alphabetischer Reihenfolge

Leitsymptom

Krankheitsentität

Aborte nach 10. SSWoche

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Adnexitis

Polyarteriitis nodosa

Allergische Diathese

Churg-Strauss-Syndrom

Alopezia areata

Systemischer Lupus Erythematodes

Angina abdominalis

Polyarteriitis nodosa

Apoplexie

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Arthralgien/Arthritiden

unspezifisch

Amaurosis fugax

Arteriitis temporalis

Claudicatio

Riesenzellarteriitis/Takayasu-Arteriitis, Polyarteriitis nodosa

Darmwandeinblutungen

Purpura Schönlein-Henoch

Endokarditis-bedingte Dyspnoe

Systemischer Lupus Erythematodes

Erytheme über den Fingerkuppen

Dermatomyositis

Erythema nodosum

M. Behcet

Gesichtserytheme

Systemischer Lupus Erythematodes, Dermatomyositis

Hautindurationen

Sklerodermie

Hodenschmerzen

Polyarteriitis nodosa

Konjunktivitis

Sjögren-Syndrom, M. Wegener, Kawasaki-Syndrom

livedo

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Madonnenfinger

Sklerodermie

Masseterschmerzen beim Kauen

Polymyalgia rheumatica

Mukosale Ulzera

Systemischer Lupus Erythematodes, M. Behcet

Myalgien

Dermato-, Polymyositis, Polymyalgia rheumatica

Otitis media

M. Wegener

Palmar-/Plantarerythem

Kawasaki-Syndrom

Perikarditis-bedingte Dyspnoe

Systemischer Lupus Erythematodes

Petechien

Systemischer Lupus Erythematodes, leukozytoklastische Vaskulitis

Photosensibilität

Systemischer Lupus Erythematodes

Pleuritis

Systemischer Lupus Erythematodes

Polyneuropathie

Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom

Proteinurie

Allgemein Kollagenosen/Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung

Raynaud-Phänomen

Allgemein Kollagenosen

Rhagaden (z.B. Fingerkuppen)

Sklerodermie

Schläfenkopfschmerzen

Arteriitis temporalis

Sicca-Symptome

M. Sjögren

Sinusitis

M. Wegener

Subglottische Stenose

M. Wegener

Thrombose

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Transitorisch-ischämische Attacke

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Uveitis

M. Behcet

 

Immunsuppressive Therapie bei Kollagenosen und Vaskulitiden

Diese systemisch-entzündlichen Erkrankungen können einen blanden Verlauf haben, jedoch auch eine massive Gefährdung lebenswichtiger Organe nach sich ziehen. Entsprechend muss die Therapie individuell und je nach Symptomausmaß adaptiert werden, jeder Patient ist hier anders, jeder Patient selbst kann jedoch auch unterschiedliche Phasen der Krankheitsaktivität erfahren, so dass die Betreuung dieser Patienten ständig moduliert werden muss und der entsprechenden Situation angepasst werden muss, dies bedarf der fachärztlichen Expertise.

Leider sind nur wenige der etablierten Basistherapeutika konkret für die Therapie von Kollagenosen und Vaskulitiden zugelassen. Das Cyclosporin A hat eine zugelassene Indikation beim nephrotischen Syndrom und der membranösen Glomerulonephritis im Kindes- und Erwachsenenalter im Rahmen von Vaskulitiden und systemischem Lupus erythematodes, das Azathioprin ist zugelassen zur Therapie der Panarteriitis nodosa, des SLE und der Dermato-/Polymyositis, das Chloroquin und Hydroxychloroquin zur Therapie des Lupus, das Cyclophosphamid zur Therapie der Vaskulitiden, des systemischen Lupus erythematodes und der systemischen Sklerose. Als einziger immunmodulierender Antikörper ist das Belimumab (Benlysta) zugelassen zur Therapie des serologisch aktiven und Antikörper-positiven SLE nach Scheitern von Basistherapeutika.

Dennoch gibt es auch „off-label“ sehr gute Daten für einzelne immunmodulierende Medikamente und Basistherapeutika: So ist z. B. das Mycophenolat-Mofetil recht gut etabliert in der Therapie von Vaskulitiden, des SLE, es scheint auch einen antifibrotischen Effekt zu haben in der Therapie der systemischen Sklerose. Das Methotrexat wird häufig eingesetzt im Remissionserhalt bei Vaskulitiden und Kollagenosen, das bestetablierte Basistherapeutikum in der Remissionserhaltung ist das Azathioprin. Der SLE sollte immer mit Hydroxychloroquin behandelt werden zum Remissionserhalt und der Verhinderung von Lupus-Schüben. Es gibt einige wenige Daten zur Effizienz des Leflunomid in der Therapie des Morbus Wegener, bei den anderen Entitäten ist es weniger gut untersucht, ist jedoch eine Therapieoption gerade in der Remissionserhaltung. D-Penicillamin hat man früher häufig für die Therapie der rheumatoiden Arthritis und der systemischen Sklerose angewandt, dieses Medikament wird ähnlich selten eingesetzt wie heutzutage das Gold, das bei Kollagenosen keinen Platz hat.

Unter der Rubrik Immunbiologika gibt es nur wenig kontrollierte Studiendaten, es gibt große positive Studien zu Belimumab, es hat entsprechend seine Zulassung für die Indikation autoantikörperpositiver aktiver systemischer Lupus erythematodes bekommen. Für alle anderen Biologika gibt es zum Teil recht gute Registerdaten (Rituximab), die ein Ansprechen vornehmlich bei den Kollagenosen, hier vor allen beim SLE und bei Morbus Sjögren, bei der Dermato-/Polymyositis versprechen. Es gibt für das Rituximab zwei sehr gut kontrollierte Studien für die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener), die Zulassung wird angestrebt. Das Infliximab wurde bei einigen Patienten mit therapieresistenter SLE-assoziierter Glomerulonephritis getestet mit zum Teil gutem Erfolg, die Therapie war jedoch zum Teil jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden, so dass es nur in Händen Erfahrener eingesetzt werden sollte. Studien zum Tocilizumab bei systemischer Sklerose laufen, das Tocilizumab hat ähnlich wie Anti-TNF-Präparate in kleinen Patientenkollektiven ein recht gutes Ansprechen bei Riesenzellarteriitis gezeigt. Dagegen ist das Etanercept in einer großen Studie bei Morbus Wegener letztendlich gescheitert.

Angesichts der Tatsache, dass wir nicht selten therapierefraktäre Fälle bei diesen aggressiven systemischen autoimmunologischen Erkrankungen haben, wird immer wieder die Situation einer wenig etablierten, innovativen „off-label“ Therapie auf uns zukommen. Diese Situation bedarf einer engen Kooperation zwischen Hausarzt, niedergelassenen internistischen Rheumatologen und klinisch gebundenen Rheumatologen sowie Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen.



Quelle:

Kommission studentische Ausbildung der Dt. Gesellschaft für Rheumatologie http://www.dgrh.de/
Autor: Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz