Welcher Patient muss zum internistischen Rheumatologen – und wie bekomme ich ihn schnell dort hin?


Der Begriff „Rheuma“ hat sich zwar im Volksmund eingebürgert, dahinter verbirgt sich jedoch eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen, die die gesamte Bandbreite an Prognosen mit sich tragen und zu Co-Morbiditäten führen können, die sich von banalen Erkrankungen bis hin zu Erkrankungen erstrecken, die zum Verlust der Arbeitsfähigkeit führen und somit für den Patienten in seiner gesamten Lebenskonzeption bedrohlich sind. Hinter „Rheuma“ verbergen sich Krankheiten, die aggressiv behandelt werden müssen oder therapeutisch eher zurückhaltend behandelt werden dürfen. Den Begriff des summarischen „Rheuma“ gibt es somit nicht, es existieren sehr wohl Symptome, die man als „Rheuma“ versteht. Hier führen natürlich Weichteilschmerzen wie Gelenkschmerzen und Muskelschmerzen, darüber beschäftigen uns als internistische Rheumatologen multiple Symptome des ganzen Körpers, die auf organübergreifende, systemische, inflammatorische Erkrankungen (Kollagenosen, Vasculitiden, rekurrente Fiebersyndrome, autoinflammatorische Syndrome, Amyloidose etc.) hinweisen können. Das Immunsystem als verursachendes Organ kennt, darf keine Grenzen kennen! Sie sehen, die Frage „Was ist Rheuma?“ kann so einfach nicht beantwortet werden. In diesem einleitenden Kapitel wollen wir Ihnen jedoch einige Werkzeuge an die Hand geben, bei Gelenkschmerzen zunächst eine Arthritis von einer Arthrose zu unterscheiden (siehe Tabelle 1). Patienten bei denen Sie eher eine Arthrose vermuten, sollten dem Orthopäden vorgestellt werden, Patienten mit einer Arthritis müssen immer von einem internistischen Rheumatologen gesehen werden. Die häufigsten Krankheitsbilder unter dem Kapitel „Arthritis“ ist die Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) und die Psoriasisarthritis, bei den entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen am prävalentesten die ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) oder auch hier wieder die Psoriasis-Spondyloarthritis.

Falls Sie uns in Ihrer Vordiagnostik helfen wollen und uns argumentativ – bei dem leider vorhandenen großen Engpass an Terminen – überzeugen wollen, dass wir Ihren Patienten schnell sehen, könnten Sie bei einer vermuteten Polyarthritis das CRP, den Rheumafaktor und die CCP-AK (ACPA) vorbestimmen, bei einer vermuteten Spondyloarthritis das CRP und den genetischen Marker HLA-B27 (Vorsicht: Patient muss sich schriftlich mit der Genbestimmung einverstanden erklären!). Noch hilfreicher wäre beim Verdacht auf eine Spondyloarthritis die Kernspindarstellung mit Kontrasmittel der Ileosakralgelenke mit Frage nach Sakroileitis, denn dies ist das sensitivste Instrument, eine vermutete entzündliche Wirbelsäulenerkrankung auch als solche zu definieren.

Tabelle 2 soll Ihnen helfen, von den mannigfaltigen Symptomen systemisch entzündlicher rheumatischer Erkrankungen (Kollagenosen, Vaskulitiden) zur vermuteten Diagnose zu kommen. In Ihrer Vordiagnostik hilfreich wären hier die antinucleären Antikörper oder - bei den Vasculitiden – die ANCA-Titer. Bei positiven Befunden hätten Sie starke Argumente, den Patienten schnell in einer unserer Ambulanzen oder Kliniken vorgestellt zu bekommen.

Jeder Patient mit chronisch erhöhtem CRP sollte einem internistischen Rheumatologen vorgestellt werden mit der Frage nach der Ursache der Entzündung, Ausnahme ist hier das metabolische Syndrom eines adipösem Patienten, hier ist das (meist nicht dramatisch erhöhte) CRP häufig durch die Infiltration der Makrophagen in das Fettgewebe verursacht.

Diese kurze Anleitung soll Ihnen helfen in der Zuordnung von Symptomen, in der Erstdiagnostik einer rheumatologischen Diagnose, in dem Sammeln von Argumenten für schnelle Termine für Ihre Patienten in unseren Praxen/Ambulanzen (bei extrem limitierter Verfügbarkeit von Terminen).

Jeder Patient mit rekurrentem Fieber muss selbstverständlich ebenfalls zum internistischen Rheumatologen, es könnte sich hier um eine genetisch determinierte proinflammatorische Erkrankung handeln, typische Beispiele sind hier das rekurrente Mittelmeerfieber, der M. Still (des Kindes, des Erwachsenen), das Hyper IGD-Syndroms, das TRAPS-Syndrom und viele andere mehr, dies sind jedoch Raritäten. Für diese Patienten wurde im Universitätsklinikum Heidelberg eine Spezialsprechstunde eingerichtet. Besonderer Beachtung bedarf jeder Patient mit chronischer entzündlich-rheumatischer Erkrankung, da häufiger Herzinfarkte und Schlaganfälle, selten eine Amyloidose im Rahmen der chronischen Entzündungsreaktion entstehen kann, auch hierzu bietet das Universitätsklinikum eine Spezialsprechstunde im Amyloidosezentrum an.



Tabelle 1: Unterscheidungskriterien Arthritis - Arthrose

 

Arthritis

Arthose

Schmerzen in Ruhe

ja

nein

Besserung durch Bewegung

häufig

selten

Schmerzmaximum

Morgens

in Ruhe

abends

bei Belastung

Morgensteifigkeit

ja, länger als 1h

Warmlaufschmerz, 5-15 Min.

Anlaufschmerz

selten

ja

Besserung durch Wärme

selten

häufig*

Weiche Gelenkschwellung

ja

nein*

Knöcherne Gelenkverbreiterung

nein

möglich

Schmerzzunahme

Tage bis Wochen

Monate bis Jahre *



* Ausnahme: aktivierte Arthrose



Tabelle 2: Anamnestische Angaben bei Kollagenosen und Vaskulitiden: vom Symptom zur Diagnose

Leitsymptom

Krankheitsentität

Aborte nach 10. SSWoche

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Adnexitis

Polyarteriitis nodosa

Allergische Diathese

Churg-Strauss-Syndrom

Alopezia areata

Systemischer Lupus Erythematodes

Angina abdominalis

Polyarteriitis nodosa

Apoplexie

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Arthralgien/Arthritiden

unspezifisch

Amaurosis fugax

Arteriitis temporalis

Claudicatio

Riesenzellarteriitis/Takayasu-Arteriitis, Polyarteriitis nodosa

Darmwandeinblutungen

Purpura Schönlein-Henoch

Endokarditis-bedingte Dyspnoe

Systemischer Lupus Erythematodes

Erytheme über den Fingerkuppen

Dermatomyositis

Erythema nodosum

M. Behcet

Gesichtserytheme

Systemischer Lupus Erythematodes, Dermatomyositis

Hautindurationen

Sklerodermie

Hodenschmerzen

Polyarteriitis nodosa

Konjunktivitis

Sjögren-Syndrom, M. Wegener, Kawasaki-Syndrom

livedo

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Madonnenfinger

Sklerodermie

Masseterschmerzen beim Kauen

Polymyalgia rheumatica

Mukosale Ulzera

Systemischer Lupus Erythematodes, M. Behcet

Myalgien

Dermato-, Polymyositis, Polymyalgia rheumatica

Otitis media

M. Wegener

Palmar-/Plantarerythem

Kawasaki-Syndrom

Perikarditis-bedingte Dyspnoe

Systemischer Lupus Erythematodes

Petechien

Systemischer Lupus Erythematodes, leukozytoklastische Vaskulitis

Photosensibilität

Systemischer Lupus Erythematodes

Pleuritis

Systemischer Lupus Erythematodes

Polyneuropathie

Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom

Proteinurie

Allgemein Kollagenosen/Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung

Raynaud-Phänomen

Allgemein Kollagenosen

Rhagaden (z.B. Fingerkuppen)

Sklerodermie

Schläfenkopfschmerzen

Arteriitis temporalis

Sicca-Symptome

M. Sjögren

Sinusitis

M. Wegener

Subglottische Stenose

M. Wegener

Thrombose

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Transitorisch-ischämische Attacke

Antiphospholipid-Ak-Syndrom

Uveitis

M. Behcet u.v.a.m.




Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz
UniversitätsKlinikum Heidelberg
ACURA Rheumazentrum Baden-Baden