Die Gicht


Einleitung: Die Gicht ist im Gegensatz zu den anderen auf dieser Informationsseite des Rheumazentrums  behandelten Erkrankungen keine entzündlich rheumatische Erkrankung im eigentlichen Sinn, sondern eine Stoffwechselerkrankung.
Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer übermäßigen Ansammlung von Harnsäure im Körper. Die Ablagerungen dieser Harnsäure als Kristalle in verschiedenen Geweben (Gelenke, Haut, Niere) führt dann zu Krankheitserscheinungen, die wir unter dem Oberbegriff Gicht zusammenfassen (ein anderer Ausdruck hierfür ist "symptomatische Hyperuricämie").

Die Ursachen der Gicht: Die Harnsäure ist ein normales Stoffwechselprodukt des Körpers, das bei jedem Menschen zu jeder Zeit in unterschiedlicher Menge entsteht. Die Ausgangssubstanz der Harnsäure sind die sogenannten Purine. Dies sind die Grundbausteine unserer Erbsubstanz und kommen sowohl in der DNA als auch in der RNA des Zellkerns vor. Die Purine spielen aber auch eine wichtige Rolle im Energiestoffwechsel der Zellen. Purine kommen also im ganzen Körper vor und werden bei der Erneuerung oder aber dem Absterben von Zellen freigesetzt und dann über komplizierte Stoffwechselwege zur Harnsäure abgebaut (Anmerkung: bei bestimmten Tieren geht der Abbau von der Harnsäure zu besser wasserlöslichen Substanzen weiter, diese Stoffwechselwege sind bei uns in der Evolution verloren gegangen).
Ein Großteil der Harnsäure fällt also durch die Verstoffwechselung der körpereigenen Purine an. Natürlich werden Purine auch über die Ernährung aufgenommen, hier sind vor allem zellkernreiche Lebensmittel wie Fleisch, Meeresfrüchte, Fisch aber auch Bier zu nennen.
Werden also viele Purine über die Ernährung aufgenommen, so wird viel zusätzliche Harnsäure produziert.
Normalerweise entsteht ein Fließgleichgewicht zwischen Produktion der Harnsäure und der gleichzeitig immer stattfindenden Ausscheidung der Harnsäure. Solange dieses Fleißgleichgewicht ausgeglichen ist sammeln sich im Körper keine übermäßigen, das heißt schädlichen Harnsäuremengen an. Dies entspricht dem Normalfall des gesunden Menschen.

 

 

Kommt es aber zu Störungen dieses Fließgleichgewichtes, sei es durch verminderte Ausscheidung der Harnsäure oder aber durch vermehrte Zufuhr der Purine (Vorstufe der Harnsäure) so steigt die Menge der Harnsäure im Körper an (der sogenannte "Harnsäure-Pool" nimmt zu); wir erkennen dies bei der Blutuntersuchung an erhöhten Harnsäurespiegeln (sogenannte Hyperuricämie). Übersteigt die Harnsäuremenge im Blut ein gewisses Maß (7,2 mg/dl) so kann die Substanz nicht mehr gelöst bleiben und lagert sich in Form von Kristallen in den Geweben des Körpers ab. Durch diese Kristall-Ablagerungen entstehen dann Gewebsschäden bzw. Entzündungen. Wir sprechen dann von der Krankheit Gicht. Besonders betroffen sind die Gelenke; kommt es hier zum Auskristallisieren von Harnsäure, entsteht die sogenannte Gichtarthritis.
In der Haut bilden sich Knoten, die mit Gichtkristallen gefüllt sind. Diese Knoten nennen wir Tophi. Solche Harnsäure-Tophi können auch an Knochen und Gelenken entstehen und dort zu erheblichen Schäden führen.
An der Niere führen die Harnsäurekristalle zu Nierensteinen (Urat-Steinen) oder auch zu einer Schädigung des Nierengewebes (Urat-Nephropathie).

 

 

Eigenschaften der Harnsäure: Die Harnsäure ist ein chemisch recht komplexes Molekül, das eine niedrige Wasserlöslichkeit aufweist. Die Löslichkeit der Harnsäure ist wohl von der Temperatur (schlechter bei Kälte) als auch von dem Säuregehalt der Lösung abhängig. Bei saurer Umgebung löst sich die Harnsäure schlechter als im leicht Alkalischen. Im Blut liegt die Löslichkeitsgrenze der Harnsäure bei 7,4 mg/dl. Fällt mehr Harnsäure an, wird die Harnsäure in Form von Kristallen abgelagert. Ist wenig Harnsäure im Blut vorhanden, können sich diese Kristalle auch wieder auflösen.
Die Ausscheidung der Harnsäure findet zu 2/3 über die Nieren zu 1/3 über die Galle statt. Die Niere spielt somit die wichtigste Rolle bei der Harnsäureausscheidung. Der Ausscheidungsprozess in der Niere ist ein recht komplizierter Prozess, da hier sowohl aktive Sekretion als auch auch Rückresorptionsprozesse nebeneinander ablaufen. Dies hat letztlich den Sinn, wertvolle Substanzen vor dem Verlust in den Urin zu retten. Diese Prozesse sind allerdings sehr störanfällig. So können auch bestimmte Medikamente in die Ausscheidung der Harnsäure eingreifen und diese vermindern (bestimmte Diuretika, niedrig dosiertes ASS).
 Die hauptsächliche Ursache für die Entstehung der Krankheit Gicht sind in Funktionsstörungen der Niere zu suchen, die eine Verringerung der Harnsäureausscheidung bedingen. Diese Funktionsstörungen sind in der Regel genetisch verursacht und bleiben dem Patienten weitgehend verborgen, da sie ansonsten keine Probleme bereiten. Nur wenn über lange Zeit über die Ernährung die Zufuhr der Purine sehr hoch ist, wird die Niere überlastet und es kommt zur Hyperuricämie und später zur Gicht.
 

Risikofaktoren zur Entwicklung einer Gicht:

An nicht beeinflussbaren Risikofaktoren sind zu nennen: zunehmendes Alter, Geschlecht (Frauen zu Männer 1 zu  4 bis 9) und die familiäre Belastung mit Gicht zu nennen.
Beeinflussbare Risikofaktoren: Hyperuricämie durch Ernährung, hoher Alkoholkonsum, Adipositas. Hohe Zufuhr von Fruktose (führt ebenfalls zur Bildung von Harnsäure) sowie bestimmte Medikamente insbesondere Thiazid-Diuretika, Schleifendiuretika, niedrig dosiertes ASS.
Eine deutliche Adipositas vervielfacht das Risiko eine Hyperuricämie und später eine Gicht zu entwickeln.
Die Höhe der Harnsäure im Blut (Hyperuricämie) stellt einen wichtigen Risikofaktor für die Entwicklung der Krankheit Gicht dar: bei Werten < 9 mg/dl werden Gichtanfälle sehr wahrscheinlich, aber auch langjährige Werte um 8 bergen ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Gicht. Eine normale Harnsäure im Blut schließt eine Gicht jedoch auch nicht aus.
Bei bestimmten Erkrankungen z. B. der Psoriasis kommt es durch den erhöhten Zellumsatz zu einer vermehrten Bildung von Harnsäure. Auch bei bestimmten Tumoren und unter Umständen der Tumortherapie kann es durch den Zelltod zum massiven Anfall von Harnsäure kommen (Tumor-Lyse-Syndrom). Dementsprechend wird bei diesen Therapien dann eine Gichtprophylaxe durchgeführt.
Die Gichtarthritis: Kommt es nun zum Ausfall von Harnsäurekristallen in der Gelenkflüssigkeit so werden hierdurch Entzündungszellen (Leukozyten) angelockt, die versuchen die Harnsäurekristalle  "aufzufressen". Hierbei werden massiv Entzündungsmediatoren frei gesetzt, es kommt zu einer Gelenkentzündung (Arthritis). Häufig tritt die erste Gichtarthritis am Großzehengrundgelenk auf (wir nennen dies Podagra). Allerdings können auch alle anderen Gelenke von einer Gichtarthritis betroffen sein. Die Gichtarthritis tritt plötzlich auf und ist sehr schmerzhaft. Es kommt zu einer Rötung und Schwellung des Gelenkes, das keine Berührung erträgt. Gichtanfälle können extrem schmerzhaft sein ("als wenn ich auf meinem Augapfel ging"). 

 

 

Unbehandelt klingt der akute Gichtanfall nach 3 bis 4 - sehr unangenehmen - Tagen ab. Kommt es im weiteren Verlauf dann zu wiederholten Gichtanfällen können diese Anfälle teils milder aber zum Teil auch länger anhaltend verlaufen. Zudem sind dann häufig auch andere oder gar mehrere Gelenke betroffen (polyartikuläre, chronische Gicht). Kommt es zur Bildung von Harnsäureknoten (Tophi) im Bereich der Gelenk so führen diese zu einer Zerstörung der Gelenkstruktur und zu bleibenden Verformungen. Dies kommt allerdings nur bei schweren Formen der Gicht vor. Diese Gichtknoten sollten nicht mit der häufig in der Bevölkerung vorkommenden Fingerendgelenksarthrose ( „Heberden-Arthrose“) verwechselt werden.
Es ist wichtig zu wissen, dass während des akuten Gichtanfalls die Harnsäure im Blut oft normal ist. Eine normale Harnsäure im Anfall schließt somit die Diagnose einer Gicht nicht aus. Eine sichere Diagnose lässt sich durch Punktion des betroffenen Gelenks und Nachweis von Harnsäurekristallen in der Gelenkflüssigkeit stellen.
Nach dem ersten Gichtanfall tritt häufig eine Ruhephase auf (interkritische Gicht) worauf sich dann aber immer wieder neue Gichtanfälle anschließen (chronische Gicht).
Auslöser von Gichtanfällen: Als Auslöser von Gichtanfällen kommen in erster Linie Mobilisierungen von Harnsäurekristallen durch verschiedene Umstände in Frage: In erster Linie ist natürlich die übermäßige Purinanschwemmung durch die Ernährung zu nennen:  Diätsünde "Grillfest mit viel Fleisch und Bier". Zusätzliches Trinken von hochprozentigem Alkohol verschlechtert ebenfalls die Gewebssituation in Richtung Gichtanfall.
Auch zwischenzeitlich auftretende Erkrankungen oder Zustand nach Operationen können in der Folge zu einem Gichtanfall führen. Auch der schnelle Gewichtverlust bei einer Fastenkur ohne gleichzeitig ausreichende Trinkmenge kann einen Gichtanfall auslösen. Auch bestimmte Medikamente (siehe oben) kommen in Frage. Dies ist besonders wichtig beim Beginn  einer harnsäuresenkenden Therapie, da es auch hierdurch in der Anfangsphase zu vermehrten Gichtanfällen kommen kann.                         7
Haut: Bei langjährig hoher Harnsäure kann es zum Ausbilden von Gicht-Tophi in der Haut kommen. Diese weißlichen Knoten können gelegentlich aufbrechen und zu lokalen Entzündungen führen. Häufig finden sich Tophi an den Ohren, der Ferse aber auch im Bereich der Finger- oder Ellenbogengelenke.

 

 

Niere: Eine Hyperuricämie führt häufig zu Nierensteinen (Uratsteine, Misch-Steine). Diese Nierensteine treten unabhängig von anderen Manifestationen in der Gicht und können oft auch das alleinige Merkmal einer Gicht sein. Menschen mit Gicht haben ein doppelt so hohes Risiko für Nierensteine.
Bei langjährig hohen Harnsäurewerten kann auch das Nierengewebe geschädigt werden und es kommt zu einer insgesamt verschlechterten Nierenfunktion, die sich dann nicht nur auf die Ausscheidung der Harnsäure beschränkt (Uratnephropathie). Im schlimmsten Falle kommt es zu einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz.
Herz-Kreislaufsystem: Neuere Daten weisen darauf hin, dass eine chronische Hyperuricämie sich auch negativ auf das Herz-Kreislauf-System auswirkt. So scheint die Ausbildung einer Hypertonie (Bluthochdruck) bei Hyperuricämie stärker zuzunehmen. Auch ist die Mortalität (Sterblichkeit) an Herz-Kreislauferkrankungen erhöht.

Therapie der Gicht

Prophylaxe: Werden im Blut erhöhte Harnsäurewerte festgestellt, so ist die erste Maßnahme natürlich eine Umstellung der Lebensweise im Sinne einer purinreduzierten, alkoholreduzierten Diät. Auch eine langsame Gewichtsabnahme ist gegebenenfalls sinnvoll. Hierzu sind natürlich weitgehende Änderungen der Ernährungsweise notwendig. Durch diese Maßnahmen lässt sich häufig eine Senkung des Harnsäurespiegels erreichen und somit eine Gicht verhindern. Natürlich stoßen derartige Maßnahmen auf erhebliche Probleme bei der Mitarbeit (Compliance) des Patienten, da langjährige liebgewordene Gewohnheiten geändert werden müssen.

Therapie des akuten Gichtanfalls: Im akuten Gichtanfall sind zunächst ganz allgemein entzündungshemmende Maßnahmen angezeigt: Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika (z. B. Diclofenac, z. B. Ibuprofen) in ausreichender Dosierung, bei unzureichender Wirkung auch Gabe von mittelhochdosierten Corticosteroiden (Prednison). Hilfreich im Anfall ist die Gabe von Colchicum, einer aus der Pflanze „Herbstzeitlose“ gewonnenen Substanz, die früher das einzige Medikament gegen den Gichtanfall darstellte und auch heute noch verwendet wird. Colchicum kann auch zur Verhinderung weiterer Gichtanfälle über mehrere Monate prophylaktisch eingenommen werden. Nach Abklingen des Gichtanfalls sollten die Antiphlogistika und die Steroide dann wieder beendet werden.
In sehr seltenen Ausnahmefällen kann ein akuter Gichtanfall auch durch gezieltes Ausschalten des Entzündungsmediators „IL1“ durch Gabe eines spezifischen Antagonisten (z.B. Anakinra, z.B. Canakinumab) unterbrochen werden.

Behandlung der chronischen Gicht: Sollte es zu mehreren Gichtanfällen kommen, ist eine Langzeitbehandlung der Hyperuricämie angebracht. Hier ist das Ziel die Harnsäure im Blut deutlich zu senken und damit eine Ausscheidung der im Körper vorhandenen Harnsäure zu ermöglichen. Je niedriger die Harnsäure im Serum ist, desto leichter kann der Harnsäurepool gesenkt werden.  Ziel der harnsäuresenkenden Therapie ist natürlich auch eine Rückbildung der Gicht-Tophi und eine Auflösung der Urat-Nierensteine.
Zur Senkung der Harnsäure stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Das am häufigsten angewendete Therapieprinzip greift in den Stoffwechsel der Purine ein und hemmt ein bestimmtes Enzym (Xanthinoxigenase) so dass besser lösliche Vorstufen der Harnsäure entstehen, die somit leicht ausgeschieden werden können. Zu diesen Substanzen gehört das ältere Allopurinol und das neuere Febuxostat. Diese Medikamente müssen natürlich langfristig eingenommen werden, damit genügend Zeit bleibt, die Harnsäure aus dem Körper auszuscheiden. Dieser Prozess dauert mehrere Monate, zum Teil Jahre. Diese Xanthinoxigenase-Hemmer sind in der Regel sehr effektiv, können aber natürlich Nebenwirkungen auslösen; die Therapie muss somit regelmäßig ärztlich überwacht werden. Gefürchtet sind allergische Hautreaktionen, die beim Allopurinol häufiger als beim Febuxostat auftreten können. Beim Auftreten von Hauterscheinungen ist daher sofort der Arzt aufzusuchen.
Da zu Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie mit diesen Medikamenten nicht selten gehäuft Gichtanfälle auftreten, kann man in den ersten 3 bis 6 Monaten dieser Behandlung eine Prophylaxe mit Colchicum durchführen.
Ein anderes medikamentöse Therapieprinzip besteht in der Förderung der Harnsäureausscheidung in der Niere durch Hemmung der Rückresorption der Harnsäure. Diese Uricosurika (Wirkstoff Benzbromaron) führen zu einer deutlich vermehrten Menge an Harnsäure in den Nierenkanälchen und kann dort zum Auftreten von Nierensteinen führen. Eine reichliche Trinkmenge ist notwendig.
Auch eine Harn-Alkalisierung führt über eine Verbesserung der Löslichkeit der Harnsäure zu einer vermehrten Ausscheidung im Urin. Die Harnsäure-Alkalisierung ist eine einfache Maßnahme, die durch Einnahme bestimmter alkalischer Substanzen (Bikarbonat) erreicht wird. Selbstverständlich spielen auch bei der Langzeittherapie der Gicht diätetische Maßnahmen eine wichtige Rolle; die Einnahme von Medikamenten erlaubt nicht den Verzicht auf eine gesündere Lebensführung.
 Auch die Einnahme von Kirschen oder Kirschsaft scheint die Häufigkeit von Gichtanfällen zu vermindern, wahrscheinlich durch die antientzündlichen Farbstoffe in der Kirsche.
Bezüglich des Puringehalts der verschiedenen Lebensmittel sei auf entsprechende Listen und Diätratgeber verwiesen.

Der vollständigkeithalber sei erwähnt, dass man auch künstliche hergestellte Enzyme (Rekombinante Uricase) injizieren kann, um somit einen sehr raschen Abbau der Harnsäure zu bewirken. Dieser Effekt hält aber nur kurzfristig an. Diese Behandlung kommt nur in Spezialfällen (akutes Tumorlyse-Syndrom) in Frage und stellt derzeit keine praktikable Therapie der chronischen Hyperuricämie dar
Epidemiologie: Die Gicht ist eine uralte Erkrankung, bereits bei Mumien der Ägypter wurden Harnsäuresteine nachgewiesen. Griechische und römische Ärzte beschrieben den Gichtanfällen bereits sehr genau. In der Vergangenheit war die Gicht eine Erkrankung der Wohlhabenden/Oberschicht, da sie sich die überreichliche Ernährung mit Fleisch leisten konnte.
Inzwischen hat sich durch die grundlegend geänderten Ernährungsgewohnheiten die Gicht auf alle Bevölkerungsschichten ausgebreitet.
Mit einer Gicht-Erkrankung ist etwa bei 14 von 1000 Männern,  4 von 1000 Frauen aber bei 70 von 1000  75ig Jährigen zu rechnen.


Autor: Dr.rer.nat. Axel Deboben, Internist,Rheumatologie; Bad Wimpfen
Quellen: u.a. D.P.Mertz: Hyperuricämie und Gicht, Thieme
            Harrison`s Principles of Internal Medicine
       

Harnsäuregehalt von Nahrungsmitteln
Quelle: http://www.dalmaweb.de/purkateg.htm

 

Fleisch / Innereien 

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

 
Ente 
Gans(Brust) 
Hase 
Hirsch 
Huhn 
Kalbsbries 
Kalbsherz 
Kalbsleber 
Kalbsniere 
Kaninchen 
Kutteln 
Lamm 
Putenschnitzel 
Reh 
Rinderbraten 
Rinderbrust 
Rinderfilet 
Rinderleber 
Rinderzunge 
Rindsschulter 
Schweinebraten 
Schweinefilet 
Schweineleber 
Schweineniere 
Schweineschnitzel 
Schweineschulter 
Schweinezunge 
 

 
150 
120 
170 
160 
160 
900 
180 
260 
210 
150 
140 
120 
120 
150 
140 
110 
150 
360 
160 
130 
115 
170 
300 
255 
170 
160 
140 
 

 
225 
345 
115 
110 
110 
95 
110 
110 
120 
145 
140 
100 
105 
95 
115 
230 
120 
115 
210 
135 
215 
120 
135 
115 
105 
170 
220 
 

Fisch 

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Dorsch/Kabeljau 
Forelle 
Hering 
Heilbutt 
Karpfen 
Makrele 
Rotbarsch 
Schellfisch 
Scholle 
Seelachs 

Anchovis 
Fischstäbchen 
Krabben 
Matjesfilet 
Ölsardinen 
Sardellen 
Thunfisch in Öl 
 

180 
200 
190 
170 
150 
170 
130 
140 
130 
180 

260 
110 
165 
210 
350 
260 
180 
 

 
75 
105 
235 
140 
115 
185 
110 
115 
75 
80 

280 
180 
95 
270 
220 
280 
285 

 

Obst 

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Apfel 
Aprikose 
Avocado 
Banane 
Birne 
Honigmelone 
Orange 
Pfirsich 
Wassermelone 

 

15 
20 
30 
25 
15 
25 
20 
80 
20 

 

 
55 
45 
225 
95 
55 
55 
40 
40 
40 
 

 

Gemüse 

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Blumenkohl 
Austernpilz 
Bohnen, weiße 
Bohnen, grün 
Broccoli 
Champignon 
Chicorée 
Chinakohl 
Erbsen 
Fenchel 
Grünkohl 
Karotten 
Kartoffeln 
Kichererbsen 
Kohlrabi 
Kürbis 
Lauch 
Linsen 
Mais (aus der Dose) 
Paprika grün 
Paprika rot 
Rosenkohl 
Rote Beete 
Sauerkraut 
Sellerie 
Soja-"Fleisch" 
Sojabohnen 
Sojakeimlinge 
Sojasoße 
Spargel 
Spinat 
Tofu 
Tomaten 
Weißkraut 
Wirsing 
Zucchini 
Zwiebel 
 

45 
90 
180 
42 
50 
60 
15 
25 
150 
16 
30 
15 
15 
130 
30 

40 
200 
50 
10 
15 
60 
20 
20 
30 
20 
220 
15 
60 
25 
50 
70 
10 
20 
40 
20 
15 
 

 
25 
10 
295 
30 
30 
15 
10 
10 
80 
20 
35 
25 
70 
145 
25 
35 
20 
310 
120 
15 
30 
35 
45 
15 
15 
385 
460 
55 
60 
15 
15 
75 
15 
30 
20 
15 
30 

 

Getreide / Brot

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Buchweizen 
Gerstengraupen 
Grünkerngrieß 
Grünkernmehl 
Haferflocken 
Hirse 
Leinsamenbrot 
Mischbrot 
Reis, poliert 
Reis, unpoliert 
Roggen 
Roggenbrot/Sechskorn 
Roggenvollkornbrot 
Weißbrot 
Weizen 
Weizenbrötchen 
Weizengrieß 
Weizenmehl, Type 1700 
Weizenmehl, Type 405 
Weizenvollkornbrot 
Zwieback 
 

150 
100 
125 
125 
100 
85 
45 
45 
70 
100 
70 
66 
50 
40 
90 
40 
80 
80 
40 
60 
60 
 

340 
335 
340 
340 
350 
350 
270 
235 
345 
340 
310 
220 
200 
235 
310 
250 
320 
300 
335 
200 
365 
 

Nüsse / Samen

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Erdnüsse 
Haselnüsse 
Mandeln 
Paranüsse 
Walnüsse 
Mohn 
Kürbiskerne 
Sonnenblumenkerne 
Sesamsamen 

 

70 
40 
40 
22 
25 
170 
85 
160 
80 

 

580 
62 
54 
67 
670 
475 
50 
580 
560 

 

Eier / Fette / Milch

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Butter 
Becel Diät, eine Portion 
Camembert 45 % 
Ei, eines, Gew.Kl.4 
Emmentaler 45 % 
Gouda 45 % 
Joghurt natur 1,5 % 
Jughurt natur 3,5 % 
Keimöl 
Kondensmilch 4 % 
Milch 1,5 % 
Milch, 3,5 % 
Parmesan 
Pflanzenmargarine 
Schafskäse 
Speisequark mager 
 



30 

10 
16 






10 

30 

 

755 
75 
280 
80 
385 
330 
50 
70 
890 
130 
45 
65 
380 
720 
240 
75 
 

Sonstiges

Nahrung 

Harnsäure(mg) 

Energie (kcal)

Bäckerhefe 
Gelatine 
Kakaopulver 
Kapern 
Salzstangen 
 

450 
15 
80 
20 
100 
 

75 
335 
350 
15 
350