Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur Therapie der rheumatoiden Arthritis mit Tumornekrosefaktor-hemmenden Substanzen

Patientenfassung

Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie1


Liebe Patientin, lieber Patient,

die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) ist eine häufig schwer verlaufende entzündlich-rheumatische Erkrankung. Sie kann zu Gelenkzerstörungen, Deformitäten, Funktionsverlusten, Arbeitsunfähigkeit führen und das Leben verkürzen. Sie verursacht erhebliche Kosten für das Gesundheitssystem.

Wir haben eine Reihe von wirksamen Medikamenten (sog. Basistherapeutika) zur Verfügung, die allein oder in Kombination die Symptome der Erkrankung lindern, Gelenkdestruktion und Funktionsverlust verzögern oder aufhalten und die Lebensqualität verbessern können. Diese Medikamente sind leider bei vielen Patienten nicht ausreichend wirksam und müssen nicht selten wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden. Deshalb sind neue Therapieformen mit geprüfter Wirksamkeit als Alternative erwünscht.


Einsatz TNF-hemmender Stoffe

In jüngster Zeit wurden "biologische" Substanzen entwickelt, die den Tumornekrosefaktor (TNF) hemmen. Dieser Faktor spielt bei der Unterhaltung der rheumatischen Entzündung eine bedeutende Rolle. Seine Hemmung sollte demzufolge die rheumatische Entzündung vermindern.


Wirksamkeit

In der Tat bessert die Gabe einer TNF-hemmenden Substanz bei vielen Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis die Krankheitssymptome, die labormedizinischen Parameter der Krankheitsaktivität und die Lebensqualität. Dies trifft auch auf Patienten zu, die auf die üblichen Basistherapeutika nicht angesprochen hatten. Erste Daten zeigen auch eine Verlangsamung bis hin zum Stillstand der im Röntgenbild erkennbaren Gelenkzerstörung. Im Vergleich zu den bisherigen Basistherapeutika ist der Wirkungseintritt sehr schnell. Die Therapie mit TNF-Hemmernn ist etwa bei 60-70% der Kranken wirksam.


Nebenwirkungen

Kurz- und mittelfristig sind Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen relativ gering. Wie bei allen neuen Medikamenten liegen aber keine ausreichenden Erfahrungen zur Langzeitverträglichkeit und Langzeitwirksamkeit vor. Die langfristige Hemmung des TNF könnte das Auftreten von Infekten begünstigen.


Einleitung durch den Rheumatologen

Wegen der schwierigen Auswahl der für diese Therapie in Betracht kommenden Patienten und der Notwendigkeit einer fachmännischen Überwachung von Wirksamkeit und Verträglichkeit sollte die Behandlung grundsätzlich durch Ärzte eingeleitet werden, die eigene Erfahrungen in der Diagnostik und klinischen Untersuchung sowie der Langzeitdokumentation von Patienten mit rheumatoider Arthritis und in der Behandlung dieser Erkrankung, insbesondere mit in das Immunsystem eingreifenden Substanzen, besitzen. Dies ist in der Regel ein internistischer Rheumatologe oder eine internistisch-rheumatologische Abteilung. Die Überwachung der Therapie und ihre Erfolgsbeurteilung sollte - zumindest alle 3-6 Monate - ebenfalls durch diese Ärzte erfolgen. 


Voraussetzungen für die Therapie mit TNF-hemmenden Substanzen:

Die Diagnose "rheumatoide Arthritis" muss gesichert sein (für andere Erkrankungen existiert keine Zulassung).
Trotz sachgerechter Behandlung mit mindestens zwei Basistherapeutika, davon eines MTX, über mindestens 6 Monate sollte die Erkrankung deutlich aktiv sein. Die Behandlung muss durch einen wie oben beschriebenen Arzt überwacht und ihr Erfolg dokumentiert werden.

Anmerkung: Verschleißerkrankungen der Gelenke und der Wirbelsäule sowie Weichteilrheumatismus sind keine Indikation für diese Therapie.
Überwachung der Behandlung:Zu Beginn müssen ein internistischer und rheumatologischer Befund erhoben, Blut- und Urinuntersuchungen veranlasst, ein Röntgenbild der Lunge sowie Röntgenbilder der Hände und Vorfüße gemacht werden. Diese Untersuchungen müssen regelmäßig wiederholt und dokumentiert werden.Eine systematische Sammlung von Langzeitdaten und deren Analyse ist dringend erforderlich.


Gegenanzeigen und Abbruchgründe:

Die Behandlung sollte nicht begonnen bzw. abgebrochen werden bei Vorliegen oder Auftreten ernster lokaler oder allgemeiner, akuter oder chronischer Infektionen. Alte tuberkulöse Veränderungen erfordern eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und eine röntgenologische Überwachung.Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen während der Therapie sollte nicht erfolgen.Besondere Vorsicht ist geboten bei chronischen Virusinfektionen und beim Vorliegen bestimmter Tumoren.Erfahrungen mit der Therapie während Schwangerschaft oder Stillzeit liegen nicht vor. Erfahrungen bei der Anwendung vor, während und nach operativen Eingriffen liegen ebenfalls nicht vor.Die Behandlung ist wegen unzureichender Wirksamkeit abzubrechen, falls es nicht innerhalb von 8-12 Wochen zu einer deutlichen dokumentierbaren Besserung der klinischen und labormedizinischen Aktivitätsparameter gekommen ist.


Weitere Indikationen:

Eine weitere Indikation stellt die aktive Form der kindlichen chronischen Arthritis dar.Zu anderen Indikationen laufen derzeit erste klinische Studien.1 In Anlehnung an Empfehlungen einer internationalen Konsensus-Konferenz, publiziert in den Annals of the Rheumatic Diseases 1999; 58 (Suppl 1): 129-130. Stand Januar 2000. Aktualisierungen finden sich im Internet unter www.dgrh.de